Трихомониаз.ру


» » Урогенитальный трихомониаз: вопросы антибактериальной терапии

Урогенитальный трихомониаз: вопросы антибактериальной терапии

В статье приведены данные о заболеваемости урогенитальным трихомониазом, дан обзор современных методов его лечения, представлены результаты собственного семилетнего клинического опыта терапии 120 пациентов с различными формами инфекции препаратом "Тиберал" (орнидазол). Показана 100% эффективность при выборе длительности приема препарата в зависимости от характера течения заболевания.

Несмотря на некоторое снижение в последнее время заболеваемости урогенитальным трихомониазом, воспалительные заболевания мочеполовой системы и репродуктивных органов, обусловленные Trichomonas vaginalis, остаются актуальной медико-социальной проблемой [3, 11, 12].

По данным официальной статистики, в настоящее время наблюдается тенденция к уменьшению частоты урогенитальным трихомониазом как по интенсивному показателю заболеваемости, так и в структуре инфекций, передающихся половым путем (ИППП). В частности, заболеваемость урогенитальным трихомониазом в РФ в 2004 г. составила 260,9 на 100 000 населения по сравнению с 283,8 в 2002 г. [7]. Среди всех случаев уретрогенных ИППП частота трихомониаза, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 24,7%. Вместе с тем многие вопросы урогенитального трихомониаза продолжают приковывать внимание дерматовенерологов, гинекологов и урологов в связи с повсеместной распространенностью возбудителя, высоким риском заражения при незащищенных половых контактах, а также склонностью к хроническому течению инфекции, возможностью рецидивирования и большой вероятностью развития осложнений со стороны репродуктивной системы [2, 11, 12].

Однако наибольший интерес специалистов сегодня связан с терапией урогенитального трихомониаза. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в данном вопросе, проблема повышения эффективности методов лечения урогенитального трихомониаза остается актуальной.

Значимость данной проблематики для России вызвана еще и переходом российской системы здравоохранения на страховую медицину (как обязательную, так и добровольную), что требует наличия единых российских стандартов по лечению ИППП, которые в настоящее время отсутствуют.

До 50-х годов прошлого столетия основными противотрихомонадными средствами были препараты мышьяка и ДДТ, которые применялись в основном местно и не обеспечивали терапевтического эффекта более чем в половине случаев.

В 50-е годы был выделен комплекс антибиотиков, вырабатываемых микроорганизмами Streptomyces, — препараты группы 5-нитроимидазола (5-НИМЗ) [14]. Следует иметь в виду, что производные 5-НИМЗ — низкомолекулярные соединения, по химическому строению, физико-химическим свойствам, антимикробной активности, фармако-кинетическим параметрам и токсикологическим характеристикам отличаются от производных имидазола с противогрибковым действием.

Впервые антипротозойная активность среди НИМЗ была установлена в 1956 г. у 2-НИМЗ (азомицин), что послужило началом интенсивных поисков антимикробных препаратов в этом ряду соединений. Первым препаратом группы НИМЗ, предложенным для медицинской практики, стал метронидазол, синтезированный в 1957 г. и впервые примененный в клинике для лечения трихомонадной инфекции в 1960 г. Спустя 2 года была установлена его эффективность в отношении большинства анаэробных бактерий [6]. В течение последующих 40 лет в ряду 5-НИМЗ было синтезировано множество аналогов метронидазола также с высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий. Все препараты имеют обязательно нитро(NO2)-группу в 5-м положении имидазольного цикла. Изменение их химической структуры и физико-химических свойств, а соответственно и некоторых особенностей биологического действия (главным образом фармакокинетики и токсикологии) связано с модификацией заместителей по положениям 1-го и 2-го циклов. Последним противотрихомонадным препаратом из группы 5-НИМЗ является орнидазол (тиберал).

Антимикробный эффект всех препаратов данной группы имеет 4 стадии: 1) проникновение в микробную клетку; 2) восстановление нитрогруппы под действием ферментных систем бактерий; 3) собственно антимикробное действие восстановленных продуктов; 4) выведение из клетки образовавшихся внутриклеточно продуктов трансформации.

Восстановление 5-НИМЗ в микробной клетке осуществляется под действием нитроредуктаз бактерий, которые катализируют процесс взаимодействия в клетке белков групп ферридоксинов с нитросоединениями. Процесс внутриклеточной трансформации 5-НИМЗ сопровождается также образованием свободных радикалов, которые повреждают ДНК. Продукты восстановления 5-НИМЗ ингибируют синтез ДНК-микробных клеток, образуют комплексы с ДНК, вызывая ее дегенерацию, и нарушают процесс репликации и транскрипции ДНК. Кроме того, продукты внутриклеточной трансформации 5-НИМЗ оказывают прямое цитотоксическое действие и нарушают процессы клеточного дыхания [5].

В настоящее время в клинической практике в качестве противотрихомонадных средств рекомендуется и используется большое количество препаратов группы 5-НИМЗ: метронидазол, тинидазол, секнидазол, ниморазол (наксоджин) и, наконец, орнидазол (тиберал). Так что вопрос о выборе оптимального препарата для лечения урогенитального трихомониаза вполне закономерен. Как сказано выше, в нашей стране отсутствуют единые стандарты по лечению ИППП. Существуют различные методические рекомендации, Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, рекомендации ВОЗ, Центра по контролю заболеваемости США и др. [3, 10, 13].

Во всех перечисленных руководствах нашли отражение практически все препараты группы 5-НИМЗ. Отличие в основном в суточных и курсовых дозах того или иного препарата при различных формах урогенитального трихомониаза и предложениях по его применению в качестве рекомендуемых или альтернативных схем терапии.

Наиболее часто во всех рекомендациях упоминаются два препарата: метронидазол и орнидазол. Как правило, их рекомендуется принимать по двум схемам: метронидазол по 2 г перорально однократно или по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней, орнидазол по 1,5 г перорально однократно или по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней. В одних руководствах та или иная схема предлагается в качестве основной, в других — альтерна тивной.

Анализ имеющихся публикаций свидетельствует о более высокой клинико-бактериологической эффективности орнидазола, которая составляет порядка 92,8-100% по сравнению с 73,4%-95% у метронидазола [1, 2, 4, 8, 9].

Во-первых, это может быть связано с появлением в последние годы трихомонад с измененной морфологией, низкой активностью нитроредуктаз и потому устойчивых к метронидазолу [16]. Ряд исследователей также определили, что примерно у 28% пациенток вагинальная флора способна инактивировать метронидазол [15].

Во-вторых, переносимость орнидазола лучше, чем метронидазола, хотя и при его приеме иногда могут наблюдаться тяжесть в эпигастрии, легкая тошнота, отрыжка, очень редко легкая головная боль, не требующие отмены препарата. Кроме того, метронидазол несовместим с алкоголем, поскольку ингибирует в организме активность фермента альдегиддегидрогеназы и вызывает дисульфирамоподобные реакции — головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, падение артериального давления. Поэтому назначение метронидазола пациенту должно обязательно сопровождаться рекомендацией о полном исключении употребления алкоголя во время лечения, что не требуется при назначении орнидазола.

В-третьих, курс лечения неосложненных форм урогенитального трихомониаза орнидазолом короче — 5 дней (курс лечения метронидазолом 7 дней).

Таким образом, орнидазол представляется более перспективным препаратом при лечении трихомониаза.

После регистрации в 1996 г. орнидазола в России швейцарской фирмой "Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд." под коммерческим названием "Тиберал" мы применили его при лечении 120 больных урогенитальным трихомониазом. Среди пациентов были 67 мужчин и 53 женщины в возрасте от 17 до 45 лет. При этом следует отметить, что в 53 случаях диагноз соответствовал свежему неосложненному урогенитальному трихомониазу, в 41 — анамнез и жалобы свидетельствовали о хроническом течении инфекции, а в 26 — эффект от проведенного ранее лечения метронидазолом отсутствовал. Диагноз подтверждался обнаружением возбудителя в отделяемом мочеполовых органов бактериоскопическим методом с применением иммерсионной системы.

В зависимости от клинического диагноза и предшествующей терапии орнидазол назначался по двум схемам: при свежем течении по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней, при хронической форме заболевания и неэффективности метронидазола также по 500 мг дважды в сутки, но в течение 10 дней.

При оценке динамики стихания клинических симптомов было отмечено, что на фоне лечения достаточно быстро купируются основные проявления инфекции (выделения, субъективные ощущения). Практически у всех больных со свежей формой трихомониаза выделения и неприятные ощущения в уретре и влагалище разрешились к 3—4-му дню терапии.

Основным критерием излеченности являлись отрицательные результаты контрольного бактериоскопического исследования на 7-е или 14-е сутки после окончания приема препарата в зависимости от длительности курса лечения.

Мы не обнаружили трихомонад ни у одного из пролеченных нами больных. Таким образом, можно говорить о 100% излеченности наших пациентов, однако следует подчеркнуть, что выбранный нами подход к их лечению в зависимости от формы урогенитального трихомониаза несколько отличается от традиционного.

Почти все больные лечение переносили без выраженных побочных эффектов, только 6 мужчин отмечали легкую головную боль, возможно, связанную с приемом препарата, и 4 женщины — тошноту при его приеме, при этом отмены терапии не потребовалось.

Таким образом, полученные нами результаты еще раз свидетельствуют, что при назначении соответствующих схем лечения в зависимости от остроты течения урогенитального трихомониаза, наличия осложнений, а также оценки предшествующих методов лечения орнидазол (тиберал) имеет практически 100% клинико-бактериологическую эффективность и его выбор при терапии трихомонадной инфекции абсолютно оправдан.

Литература

1. Баткаев Э. А., Рюмин Д. В. // Вестн. последиллом. мед. образов. — 2001. — № 2. — С. 18—21.
2. Гомберг М. А., Соловьев А. М. // Инфекции, перед. пол. путем: Обзор. информ. — 2003. — № 2. — С. 10.
3. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ассоциированных с ними заболеваний / Под ред. В. Н. Серова, А. А. Кубановой. - М., 2000. - С. 39.
4. Молочков В. А. // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2000. - № 3. - С. 48-56.
5. Овчинникова А. К., Кремнева В. Ф. Фармакология антипротозойных средств. — М., 1990.
6. Падейская Е. Н. // Рус. мед. журн. — 1997. — Т. 5, № 21. - С. 1414-1424.
7. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2002—2003 годы. (Статистические материалы). — М., 2005.
8. Соколовский Е. В. // Забол., перед. пол. путем. — 1997. - № 4. - С. 49.
9. Тихомиров А. Л., Юдаев В. Н., Лубин Д. М. // Рус.мед. журн. - 2003. - Т. 11, № 2. - С. 1-6.
10. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Вып. IV / Под ред. А. Г. Чучалина и др. - М., 2003. - С. 917.
11. Чеботарев В. В., Земцов М. А., Гоннова Л. Н., Нездоминова Е. И. Урогенитальный трихомониаз у женщин и бактериальный вагиноз. — М., 2003.
12. Якубович А. И., Чуприн А. Е. Хронический урогенитальный трихомониаз. — М.; Иркутск, 2005.
13. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // Morbid. Mortal. Wkly Rep. — 1998. — Vol. 2. - P. 47.
14. De Carneri I., Cantone A., Emanueli A. et al. // Proceedings of the 6-th International Congress of Chemotherapy. - Tokyo, 1970. - Vol. 1. - P. 149-154.
15. Kellock D., O'Mahony С. // Genitourin. Med. — 1996. - Vol. 72, N 1. - P. 60-61.
16. Meingassner J., Havelec L., Mieth H. // Br. J. Vener. Dis. - 1978. - Vol. 54, N 1. - P. 72-76.



А. А. Халдин, К. М. Ломоносов, И. М. Изюмова, А. А. Фадеев
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. — проф. О. Л. Иванов) лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова




Категории: Специалистам / Публикации / Орнидазол