Трихомониаз.ру


» » » Нитроимидазолы в клинической практике

Нитроимидазолы в клинической практике

В этом году исполняется 50 лет с момента синтеза метронидазола – первого представителя 5-нитроимидазолов (далее нитроимидазолов), что является достойным поводом еще раз обратить внимание на данную группу лекарственных средств, занимающую важное место в работе практического врача. Нитроимидазолы – синтетические низкомолекулярные соединения с нитрогруппой в положении 5-го имидазольного цикла, проявляющие свое антимикробное действие после трансформации в клетках бактерий или простейших.

Они относятся к ДНК-тропным соединениям с избирательной активностью к микроорганизмам, имеющим ферментные системы – нитроредуктазы. Под действием нитроредуктазы в клетке образуются активные метаболиты 5-нитроимидазола, обладающие бактерицидным и протистоцидным действием. Последнее связано как с нарушением репликации ДНК и синтеза белка в микробной клетке, так и с образованием свободных радикалов и цитотоксических продуктов метаболизма. Клиническое использование нитроимидазолов обусловлено их спектром действия, распространяющимся на облигатные и факультативные анаэробные бактерии, а также простейшие.

Нитроимидазолы активны в отношении анаэробных грамотрицательных бактероидов (B. fragilis, B. caccae, B. uniformis, B. distasonis, B. ovatus, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus), фузобактерий Prevotella (P. bivia, P. buccae, P. disiens), анаэробных грамположительных палочек (Clostridium, Eubacterium) и анаэробных грамположительных кокков (Peptococcus, Peptostreptococcus). По действию на эти группы анаэробов они сопоставимы с клиндамицином и защищенными b-лактамами.
Из факультативных анаэробов (микроаэрофилов) нитроимидазолы обладают высокой активностью к Gardnerella vaginalis и H. Pylori. Среди возбудителей протозойных инфекций к нитроимидазолам чувствительны Trichomonas spp., Trichomonas vaginalis, Entamoeba hystolytica, Giardia lamblia (Lamblia intestinalis), Bаlantidium coli, а также некоторые штаммы Leishmania spp.

Нитроимидазолы характеризуются высокой биодоступностью (80–100%) и быстрым всасыванием при пероральном приеме. Незначительно связываясь с белками плазмы (на 10–20%), они обладают оптимальным распределением в организме, хорошо проникают в его жидкости и ткани, где обеспечивают высокие концентрации (70-94%). Данные свойства позволяют успешно использовать их именно в оральном применении для достижения системного действия на уровне всего организма пациента.
Внутривенное введение нитроимидазолов требуется только при тяжелых формах анаэробной или смешанной аэробно-анаэробной инфекции, включая инфекции центральной нервной системы и внекишечный амебиаз.

Образование высоких концентраций нитроимидазолов в ликворе и ткани мозга возможно благодаря их хорошему проникновению через гематоэнцефалический барьер, что выгодно отличает их от большинства других антибактериальных средств.
Эти препараты незаменимы в лечении поражений ткани мозга, при гнойно-воспалительных процессах, внекишечном амебиазе.

Нитроимидазолы метаболизируются в печени, но выводятся в основном почками. В связи с этим при их практическом использовании рекомендуется снижать дозировку при нарушениях метаболической функции печени, почечной недостаточности, а также у лиц пожилого возраста.

Так как нитроимидазолы из-за возможности проникновения через плацентарный барьер и в грудное молоко не назначаются в I триместре беременности, ограничены – во II и III триместрах, а также не рекомендуются для использования при грудном вскармливании, все же по жизненным показаниям их назначение в этих случаях считается допустимым.

Высокая антимикробная активность в сочетании с благоприятной фармакокинетикой позволяют использовать нитроимидазолы при широком спектре анаэробной и смешанной аэробно–анаэробной инфекции практически любой локализации, как, например, кожи (включая розовые и юношеские угри), мягких тканей, суставов, центральной нервной системы (абсцессы мозга, менингит), органов броюшной полости (перитонит, внутрибрюшинный абсцесс, абсцесс печени, инфекции желчного пузыря) и малого таза (эндометрит, пельвиоперитонит, тубоовариальный абсцесс, инфекции после кесарева сечения, инфицированный аборт), дыхательных путей (абсцесс легкого, эмпиема плевры, аспирационная пневмония), полости рта, околозубных тканей, др.

Нитроимидазолы также входят как обязательный компонент в комплексную терапию инфекционного эндокардита и бактериоидных бактериемий.

Важная область клинического использования нитроимидазолов – профилактика инфекции в абдоминальной, колоректальной и стоматологической хирургии. Нитроимидазолы являются важным компонентом комбинированной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также лимфомы желудка. Нитроимидазолы успешно применяются в лечении бактериальных вагинозов благодаря их прямому действию на облигатную анаэробную флору и Gardnerella vaginalis.

Высокая терапевтическая эффективность нитроимидазолов установлена также в отношении амебиаза и лямблиоза. Одна из наиболее частых причин их применения – трихомониаз, встречающийся в виде моноинфекции лишь у 20% пациентов, а у остальных 80% ассоциирован с другими инфекциями, передающимися половым путем. Наиболее часто это трихомонадно-гонорейная, трихомонадно-бактериальная, а также трихомонадно-микотическая инфекции. Важен факт, что при этой микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции. В результате внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и другие микроорганизмы становятся неуязвимыми для антибиотиков, приводя к рецидивам заболевания. В этих случаях нет альтернативы пульс-терапии трихомониаза.

Наиболее широкое распространение в клинической практике получили три препарата нитроимидазолов – метронидазол, тинидазол и орнидазол. Не различаясь по спектру антимикробного действия и степени антимикробной активности, они имеют некоторые отличия в фармакокинетике и токсикологических свойствах, в частности, в отношении взаимодействия с алкоголем. Метронидазол получил большее распространение при анаэробных инфекциях, а тинидазол и орнидазол чаще используются в лечении протозойных инфекций.

Вопрос выбора препарата в первую очередь обсуждается в отношении лечения трихомониаза, более высокую эффективность по сравнению с метронидазолом и тинидазолом при котором демонстрирует орнидазол.

Так, при однократном приеме орнидазола в дозе 1,5 г обеспечивается элиминация возбудителя практически у всех больных с неосложненным течением заболевания.
Кроме этого, в последние годы появились сообщения о неэффективности метронидазола в лечении трихомонадной инфекции – около 5% всех штаммов Trichomonas vaginalis имеют устойчивость к метронидазолу. В таких случаях требуется высокая концентрация метронидазола, что часто сопровождается ухудшением его переносимости. При использовании метронидазола в высоких дозах возрастает вероятность появления целого спектра побочных эффектов. Это прежде всего тошнота, рвота, боль в животе, диарея, неприятный металлический привкус, головная боль, головокружение, синкопальные состояния, атаксия, нарушения сознания, эпилептические припадки, нейтропения (лейкопения), эритематозные высыпания, кожный зуд, окрашивание мочи в темный цвет, аллергические реакции.

Именно поэтому в подобных случаях всегда следует использовать другие представители нитроимидазолов, прежде всего – орнидазол. При разработке орнидазола изначально были учтены уже известные недостатки других производных нитроимидазола. По своим фармакологическим свойствам он более совершенный препарат со значимо лучшими фармакокинетическими свойствами. Биодоступность при пероральном применении в 80–100% дает возможность в широком использовании отказаться от его внутривенного введения. В дополнение к этому орнидазол создает в тканях организма устойчивые концентрации благодаря медленному выведению из организма (период полувыведения из крови составляет 10–14 часов) с пиковой концентрацией уже через 3 часа после приема, что является основанием его эффективного противомикробного действия.

Аккумуляция в тканях организма при курсовом лечении с высокой антимикробной активностью и медленным выведением из организма позволяют в целом ряде случаев при протозойных инфекциях проводить лечение ударной дозой только однократно, что исключает кумулятивный эффект. Орнидазол хорошо сочетается с химиотерапевтическими средствами других групп. Получило распространение его использование в комбинированной терапии с бета–лактамами (бензилпенициллин, цефалоспорины), аминогликозидами, фторхинолонами, макролидами, ванкомицином, сульфаниламидами, противотуберкулезными препаратами, антимикотиками и противовирусными средствами.

Следует отметить еще один важный выгодный аспект орнидазола: отсутствие резистентности к нему характерно не только для Trichomonas vaginalis, но и других возбудителей, входящих в спектр его действия.

На украинском рынке широкое распространение получил орнидазол производства компании «Кусум Хелтхкер ПВТ, ЛТД» под названием ОРГИЛ™. Этот препарат обладает доказанной биоэквивалентностью к оригинальному препарату орнидазола.

Длительный период полувыведения ОРГИЛа™ из организма в сравнении с метронидазолом позволяет назначать его всего 2 раза в сутки с более короткими курсами лечения при отсутствии характерных для метронидазола побочных реакций.

Несомненными достоинствами препарата ОРГИЛ™ как антианаэробного и антипротозойного средства являются его активность при пероральном применении, хорошая переносимость и, что не менее существенно, широкая ценовая доступность.

Нитроимидазолы являются высокоэффективными антимикробными препаратами широкого спектра действия для лечения инфекций, вызванных облигатными и факультативными анаэробными бактериями, а также простейшими.

Широкий спектр противомикробного действия определяет целесообразность их использования в практике терапевтов, хирургов, инфекционистов, педиатров, гинекологов, стоматологов, врачей других специальностей.


Налетов С.В., д. м. н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии, клинической фармации и фармакотерапии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького



Категории: Публикации / 5-Нитроимидазолы / Орнидазол