Трихомониаз.ру


» » Опыт применения вакцины Солкотриховак в комплексной терапии мочеполового трихомониаза и бактериального вагиноза

Опыт применения вакцины Солкотриховак в комплексной терапии мочеполового трихомониаза и бактериального вагиноза

Э. А. Баткаев, Д. В. Рюмин, РМАПО, Москва

В настоящее время инфекции мочеполовых путей представляют собой серьезную проблему для специалистов. По степени распространенности, характеру и тяжести патологических изменений они занимают одно из первых мест в общей структуре всех заболеваний урогенитального тракта у женщин. В первую очередь к ним относятся два заболевания, имеющие с точки зрения патогенеза много общего - мочеполовой трихомониаз (МТ) и бактериальный вагиноз (БВ).

Мочеполовой трихомониаз - заболевание, вызванное простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. МТ лидирует по частоте выявления среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта, представляя собой серьезную угрозу репродуктивному здоровью человека. По данным [2, 22] частота определения МТ среди разнообразных негонококковых поражений урогенитального тракта человека варьирует от 60 до 85%. МТ у женщин приводит к тяжелой полиорганной патологии нижних (бартолинит, вульвовагинит, кольпит, эндоцервицит) и верхних отделов урогенитального тракта (эндомиометрит, сальпингоофарит, цистит), вызывает расстройства менструального цикла, снижает фертильность и часто является причиной бесплодного брака у таких пациенток.

Сложность и неоднозначность патогенеза трихомонадной инфекции обусловлены, наряду с состоянием клеточного и гуморального иммунитета, интеграционными и конкурентными взаимоотношениями патогенных микроорганизмов и симбионтов, формирующих индивидуальный микробиоценоз мочеполовых путей у больных с МТ.

Необходимо подчеркнуть, что способность влагалищных трихомонад осуществлять незавершенный фагоцитоз различных инфекционных агентов и служить резервуаром для многих патогенных бактерий и вирусов [4, 15, 20, 25] объясняет как многоочаговость поражения при данном заболевании, так и проблемы, связанные с его лечением.

В настоящее время значительно чаще стали регистрироваться неудачи в лечении мочеполового трихомониаза [2, 4, 10-13]. Частота рецидивов инфекции при использовании в терапии заболевания препаратов группы нитроимидазола по сообщениям разных авторов составляет 20-40% [12, 13, 22].

Необходимо подчеркнуть, что состояние эйфории по поводу ошеломляющей эффективности метронидазола, синтезированного в 1959 г., а также его структурных аналогов при лечении мочеполового трихомониаза у клиницистов длилось достаточно долго. Многими специалистами были незаслуженно забыты лучшие и приоритетные традиции Российской школы малой урологии, врачи практического звена здравоохранения все реже стали использовать в своей повседневной работе местные санирующие процедуры (инстилляции, бужирование, массажи уретры на буже и мн. др.), крайне редко при контроле за излеченностью больных с урогенитальными инфекциями в последние годы используется уретроскопия.

По мнению большинства исследователей [4-6, 13, 14, 26] применяемые сегодня методы этиотропной терапии МТ недостаточно эффективны. Отчасти, данный факт объясняется увеличением в человеческой популяции штаммов влагалищных трихомонад, резистентных к действию метронидазола и его производных [1, 5, 8, 9, 23]. Интересно, что в течение последних 10-15 лет среди пациентов с МТ увеличилась и частота выявления амастиготных форм влагалищных трихомонад - метаболически малоактивных особей паразита, лишенных органоидов движения (блефаропласта, жгутиков и ундулирующей мембраны), что значительно затрудняет диагностику инфекции и при отсутствии соответствующей терапии способствует формированию трихомонадоносительства у таких больных.

Следует также отметить наличие у влагалищных трихомонад хорошо выстроенной системы защиты против организма хозяина. Например, жгутики препятствуют контакту простейшего с клеткой-фагоцитом, а комплекс ферментов, выделяемых трихомонадами в окружающую среду (гиалуронидаза, нейраминидаза, клеточный разъединяющий фактор и др.) в зависимости от обстоятельств могут использоваться паразитами как средства агрессии по отношению к клеткам и тканям человеческого организма, или служить целям собственной защиты. Устойчивость Trichomonas vaginalis к комплементу зависит от высокой концентрации железа, в избытке присутствующего в менструальной крови. Вероятно, ионы железа регулируют экспрессию у трихомонад протеазных белков, которые могут разрушать С3 - компонент комплемента на поверхности микроорганизма, что позволяет простейшим избегать комплемент-зависимого лизиса.

Влагалищные трихомонады имеют также и другие пути ухода от иммунной системы. Многочисленные клеточные протеазы, секретируемые простейшими, разрушают иммуноглобулины сыворотки (IgG, IgM, IgA), что позволяет трихомонадам также избегать иммуноглобулино-зависимого лизиса. Необходимо добавить, что Trichomonas vaginalis подобно другим паразитам секретирует высокоиммуногенные растворимые антигены, присутствие которых в тканях может нейтрализовать антитела или цитотоксические Т-лимфоциты, а свойство трихомонад сорбировать на своей поверхности белки плазмы обусловливает феномен "антигенной мимикрии" и препятствует специфическому фагоцитарному киллингу простейших [15].

Следует отметить, что в настоящее время значительно изменилась и иммунореактивность самого организма человека. Так, например, особенностью многих инфекционно-воспалительных заболеваний в ответ на агрессию микробных патогенов является преобладание процессов пролиферации над экссудативным компонентом воспаления, приводящее к выраженной грануляции, фиброзу, склерозу поврежденных тканей с частым исходом в кальциноз, что приводит к нарушениям трофики и дефициту лекарственных молекул в очаге хронического воспаления.

В то же время, непосредственные сочлены - ассоцианты единого с Trichomonas vaginalis микробиоценоза тоже способны оказывать сопротивление факторам защиты хозяина, а весь комплекс межмикробных взаимоотношений, сформировавшихся в биотопе мочеполовых путей у больных МТ следует рассматривать с точки зрения смешанной урогенитальной инфекции, что требует изменения тактики лечения таких больных.

В связи с вышеизложенным, существует потребность дальнейшего совершенствования методов комплексной терапии мочеполового трихомониаза и, в то же время, поиска альтернативных способов его лечения.

Справедливости ради надо сказать, что принципиально иная от традиционно применяемых для санации мочеполового трихомониаза нитроимидазольных препаратов альтернатива существует уже достаточно давно. В начале 80-х годов прошлого столетия за рубежом была создана вакцина "СолкоТриховак" (Гинатрен), представляющая собой лиофилизат инактивированных, морфологически измененных (аберрантных) L. acidophilus, изолированных из отделяемого вагины пациенток с мочеполовым трихомониазом и применяемая для иммунотерапии указанного заболевания.

Поскольку попытки создать вакцину против Trichomonas vaginalis на основе инактивированных влагалищных трихомонад не увенчались успехом - вакцина "СолкоТриховак" приготовляется из 8 культур аберрантных L. acidophilus, что обусловлено их биологическими свойствами:
  • лактобациллы представлены атипичными коккоидными формами, которые даже при оптимальных условиях культивирования не преобразуются в палочковые лактобациллы;
  • ферментативная активность измененных лактобацилл недостаточна и не обеспечивает нормальных значений рН вагины;
  • аберрантные лактобациллы имеют широкий спектр антигенов, способных индуцировать иммунный ответ с образованием антител, вступающих в перекрестную реакцию с различными штаммами патогенных и условно-патогенных инфектов, включая Trichomonas vaginalis, благодаря иммунологическому сходству сочленов - ассоциантов, колонизирующих одну экологическую нишу и формирующих единый патогенный микробиоценоз.

    На основании современных представлений о микробной эволюции предполагается, что для инфекций урогенитального тракта, осуществляющих совместную репродукцию в течение длительного времени, является характерным перераспределение разнообразной генетической информации (вероятно посредством плазмид) и взаимная передача некоторых антигенов в пределах гликокаликса - особой поверхностной структуры эукариотов и прокариотов, в пределах которого действуют различные межмолекулярные и межатомные силы притяжения [3, 14].

    В организме здоровой женщины не вырабатываются антитела к лактобациллам Дедерлейна, так как они представляют собой часть симбионтной (индигенной, аутохтонной) микрофлоры. В результате деятельности лактобацилл осуществляется катаболизм гликогена слущенных эпителиальных клеток с образованием перекиси водорода и молочной кислоты, что способствует формированию в вагине среднекислой среды (рН 4,5-5,0), являющейся оптимальной для их собственного роста и репродукции и оказывает выраженное антисептическое действие на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

    В то же время, присутствие в вагине большого количества атипичных форм лактобацилл всегда коррелирует с МТ или с бактериальным вагинозом, что играет важную роль в патогенезе этих заболеваний и объясняется недостаточной ферментативной активностью морфологически измененных палочек Дедерлейна, не обеспечивающих физиологического барьера от агрессии патогенной и условно-патогенной микрофлоры во влагалищном биотопе у таких пациенток. Аберрантные формы не обладают всеми биохимическими свойствами нормальных лактобацилл и стимулируют продукцию антител, что обнаруживается в реакциях агглютинации. Примечательно, что высокие титры антител к антигенам атипичных штаммов в конечном итоге увеличивают концентрацию в вагине нормальных палочек Дедерлейна, стимулируют их метаболизм и ферментативную активность, способствуя восстановлению микрофлоры влагалища.

    В настоящее время доказано, что антитела, образованные в результате индукции иммунного ответа вакциной "СолкоТриховак" значительно снижают адгезивную и пролиферативную способность Trichomonas vaginalis, препятствуя повреждению ими эпителиальных клеток [14], что, очевидно, объясняется недостаточной активностью выделяемых влагалищными трихомонадами во внеклеточное пространство основных ферментов микробной агрессии (гиалуронидазы, нейраминидазы и клеточного разъединяющего фактора).

    Приведенные факты характеризуют "СолкоТриховак", как эффективное средство для санации мочеполовых путей от трихомонадной инфекции. Кроме того, принимая во внимание способность Trichomonas vaginalis избегать комплименто- и иммуноглобулинозависимого лизиса в организме человека и отсутствие выраженного иммунного ответа у пациентов с мочеполовым трихомониазом, использование вакцины в комплексе лечебных мероприятий при данном заболевании создает реальные перспективы повышения эффективности терапии таких больных.

    По мнению [14] лечение МТ путем иммунизации имеет явные преимущества перед системным применением антимикробных препаратов в силу индукции прежде всего факторов местного иммунитета и опосредованного воздействия на возбудителя заболевания, так как позволяет исключить, либо в значительной степени снизить их дозу, а также уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов, что касается, в первую очередь, дисбиоза влагалища.

    Исследованиями, проводимыми в течение последних 10-15 лет была подтверждена высокая результативность применения вакцины "СолкоТриховак" у женщин с МТ.

    Например, [21] использовали вакцину "СолкоТриховак" в лечении мочеполового трихомониаза у 102 больных женщин. Эффективность лечения (3 в/м инъекции препарата с интервалом в 2 недели между инъекциями), оцениваемая после курса проведенной терапии, составила 84%.

    Тем не менее, несмотря на большие перспективы применения указанной вакцины, некоторыми исследователями в целях повышения лечебного эффекта рекомендуются схемы терапии мочеполового трихомониаза с одновременным приемом антитрихомонадных средств и вакцины "СолкоТриховак".

    Так, [11] провели сравнительное изучение результатов лечения инфекции с использованием вакцины "СолкоТриховак" в виде основного терапевтического средства и в комплексе с тинидазолом у 125 женщин, больных МТ, имеющих различные воспалительные заболевания урогенитального тракта (уретрит - 40,8%; цервицит - 44,8%; бартолинит - 31,2%; проктит - 9,6%; аднексит - 42%) и нарушения менструального цикла (35,2%). Авторы подтвердили высокую эффективность "СолкоТриховака" в терапии мочеполового трихомониаза у женщин, однако, с целью быстрой этиологической санации мочеполовых путей рекомендуют таким пациенткам одновременно с первой инъекцией вакцины прием тинидазола.

    При БВ также, как и при МТ наблюдаются выраженные явления дисбиоза во влагалище, нарушается его микроэкология, чему способствуют антибактериальная терапия, прием пероральных и внутриматочных контрацептивов, воспалительные заболевания мочеполовых путей, расстройства гормонального статуса и менструального цикла, нарушения общих и местных иммунных реакций, воздействие ионизирующего излучения, стрессовые ситуации. Индигенная микрофлора (преимущественно лактобациллы) постепенно замещается различными анаэробными микроорганизмами - бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и др. На фоне резкого снижения количества лактобактерий, продуцирующих Н2О2 и молочную кислоту или их полного отсутствия происходит колонизация вагины анаэробами, которые, в зависимости от состояния макроорганизма, могут достигать чрезвычайно высоких концентраций в вагинальном секрете: 107-109 КОЕ/мл. Происходит умеренное по значениям рН, но менее выраженное, чем при трихомонадной инфекции, защелачивание вагинального секрета, что способствует формированию во влагалищном биотопе патогенного микробиоценоза [7, 8, 14, 16-19, 24].

    В то же время, в отличие от бактериального вагинита, у пациенток с БВ практически полностью отсутствует защитная лейкоцитарная реакция, что объясняется ингибирующим влиянием на хемотаксическую и фагоцитарную активность лейкоцитов гемолизина, секретируемого гарднереллами и сукцината - продукта метаболизма бактероидов [16].

    С целью совершенствования тактики санации МТ и БВ мы сравнительно изучили несколько схем лечения указанных заболеваний вакциной "СолкоТриховак": в виде монотерапии, в комбинации с различными производными нитроимидазола (перорально и интравагинально) и в сочетании с интравагинальными апликациями крема "Далацин". Выборочно изучили амбулаторные карты 163 женщин репродуктивного возраста (19-45 лет) с МТ и БВ. Течение обоих заболеваний у большинства пациенток (75,5%) было осложнено различными воспалительными (цистит, кольпит, эндоцервицит, метроэндометрит, сальпингоофарит, эрозия шейки матки) и/или пролиферативными (эндометриоз, аденомиоз, кистома яичников) заболеваниями урогенитального тракта, что свидетельствовало о многоочаговости поражения и, в основном, отмечалось у больных МТ женщин (59%). В разработку не включались женщины с МТ и БВ моложе 19 и старше 45 лет, пациентки с тяжелой соматической патологией. Кроме того, учитывая особенности патогенеза, течения и лечения смешанной урогенитальной инфекции, в выборку также не включались женщины, при обследовании которых одновременно с влагалищными трихомонадами определялись миксты из нескольких патогенных микроорганизмов (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Herpes sympl. virus, Cytomegalovirus, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium).

    При диагностике МТ и БВ использовались следующие методы:
  • гинекологическое исследование;
  • бактериоскопия: нативный мазок; соскобы из мочеполовых путей (уретра, вагина, цервикс) с окраской по Граму, Романовскому-Гимзе, Лейшману;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР);
  • рН-метрия отделяемого из вагины;
  • аминотест.

    В зависимости от схемы лечения мочеполового трихомониаза пациентки (103) были разделены на 4 группы:
    1-я группа (25 чел.): получали "СолкоТриховак" по традиционной методике (3 инъекции внутримышечно в течение 1 месяца с перерывом в 2 недели между инъекциями);
    2-я группа (22 чел.): одновременно с инъекциями "СолкоТриховака" принимали флагил внутрь (по 0,5 г х 2 раза в день; курсовая доза - 10,0 г) и интравагинально (1 ваг. таб. на ночь - 10 дней);
    3-я группа (26 чел.): одновременно с инъекциями "СолкоТриховака" принимали внутрь фасижин (1,0 г однократно) и флагил (со следующего дня лечения) внутрь и интравагинально по вышеуказанной схеме;
    4 группа (контроль - 30 чел.): лечились только флагилом (внутрь и интравагинально).

    Излеченность больных от МТ и БВ устанавливали через 2 недели от момента окончания лечения методами микроскопии окрашенных препаратов (окраска по Романовскому-Гимзе; Лейшману) и ПЦР.

    Результаты изучения эффективности лечения МТ по вышеуказанным схемам отражены в таблице 1 и представлены на диаграмме 1.

    В зависимости от схемы лечения БВ пациентки (60) были разделены на 4 группы:
    1-я группа (13 чел.): получали "СолкоТриховак" по традиционной методике (3 инъекции внутримышечно в течение 1 месяца с перерывом в 2 недели между инъекциями);
    2-я группа (14 чел.): использовали интравагинальные апликации крема "Далацин" (6 апликаций) в сочетании с в/м введением вакцины "СолкоТриховак" по традиционной методике;
    3-я группа (17 чел.): одновременно с инъекциями вакцины "СолкоТриховак" и апликациями крема "Далацин" (6 апликаций) интравагинально, принимали внутрь флагил (по 0,5 г х 2 раза в день; курсовая доза - 10,0 г);
    4-я группа (16 чел.): лечились флагилом перорально (см. выше) и апликациями крема "Далацин" интравагинально (6 апликаций).

    Результаты изучения эффективности лечения БВ по вышеуказанным схемам отражены в таблице 2 и представлены на диаграмме 2.

    Обсуждая результаты лечения больных МТ женщин, можно отметить у них почти двукратное преобладание процента излеченности при одновременном применении "СолкоТриховака" и флагила по сравнению с введением вакцины в виде монотерапии или только приемом флагила. Усиление терапевтического эффекта при иммунотерапии МТ посредством однократного приема внутрь фасижина с последующим приемом флагила способствует повышению процента излеченности таких больных и является оптимальной, патогенетически обоснованной схемой лечения трихомонадной инфекции.

    При изучении эффективности терапии женщин с БВ по вышеуказанным схемам, также можно констатировать лучшие результаты лечения в группе пациенток, получавших иммунотерапию вакциной "СолкоТриховак" в сочетании с традиционным приемом внутрь флагила и интравагинальными апликациями крема "Далацин".

    Таким образом, резюмируя вышеизложенное, нужно еще раз подчеркнуть необходимость иммунотерапии при МТ и БВ в настоящее время вообще и отметить ее эффективность при использовании вакцины "СолкоТриховак" в частности, особенно выраженную при комбинированном лечении указанных заболеваний препаратами из группы нитроимидазолов (перорально и интравагинально) по адаптированным для России схемам приема метронидазола (флагила) и фасижина и интравагинального лечения кремом "Далацин" применительно к БВ.

    Литература

    1. Амозов М. Л., Коссобудская Д. С. Тиберал в терапии свежего (острого) урогенитального трихомониаза // Заболевания, передаваемые половым путем. - 1996. - №4. - С. 79-80.
    2. Анчупане И. С. Урогенитальный трихомониаз и смешанные трихомонадно-гонококко-хламидийные инфекции: Автореф. дисс. канд. мед. наук., М.,1992. - 17с.
    3. Бухарин О. В., Усвяцов Б. Я. / Бактерионосительство (медико-экологический аспект), Екатеринбург: УрО РАН, 1996. - 206 с.
    4. Васильев М. М. Особенности клиники мочеполового трихомониаза, совершенствование диагностики и лечения (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. докт. мед. наук., М., 1990. - 28 с.
    5. Васильев М. М., Рассейкина Е. Ю. Лечение больных урогенитальным трихомониазом // Проблемы репродукции. - 1996. - № 4. - С. 42-43.
    6. Вишневская И. Ф. Комплексное лечение женщин, больных гонореей и смешанной инфекцией, с учетом показателей их антиоксидантной защиты: Автореф. дисс. канд. мед. наук., М., 1989. - 13 с.
    7. Гойсис М., Мальяно Е., Гойсис Ф. Влияние вакцинации СолкоТриховаком на флору влагалища и морфологию бацилл Дедерлейна // Gynaek. Rdsch. 23: suppl. 2. 56-63 (1983).
    8. Гултон Дж., Сквирз А. Trichomonas vaginalis, резистентный к метронидазолу // Lancet i.: 42 (1982).
    9. Дмитриев Г. А., Брагина Е. Е., Кисина В. И. и соавт. Морфофункциональные особенности устойчивого к метронидазолу штамма Trichomonas vaginalis // Вестн. дерматол. - 1994. - № 4. - С. 12-15.
    10. Земцов М. А. Современный метод лечения мочеполового трихомониаза и трихомонадно-хламидийной инфекции у женщин: Автореф. дисс. канд. мед. наук., М., 1995. - 15 с.
    11. Земцов М. А., Чеботарев В. В. Вакцина СолкоТриховак в комплексном лечении больных трихомониазом женщин // Вестн. дерматол. - 1996. - № 6. - С. 11-13.
    12. Ильин И. И. / Негонококковые уретриты у мужчин. - М., 1991. - 228 с.
    13. Кира Е. Ф. Применение орнидазола (тиберала) для лечения бактериального вагиноза и трихомониаза // Проблемы репродукции. - 1997. - № 3. - С. 26-28.
    14. Кира Е. Ф. Иммунотерапия бактериального вагиноза и трихомониаза // Журнал акушерства и женских болезней. - 1997. - № 1. - С. 38-43.
    15. Копылов В. М., Бочкарев Е. Г., Говорун В. М. и соавт. / Урогенитальный трихомониаз: актуальные вопросы диагностики и лечения (пособие для врачей). - М., 2001. - 40 с.
    16. Кудрявцева Л. В., Ильина Е. Н., Говорун В. М. / Бактериальный вагиноз (пособие для врачей). - М., 2001. - 57 с.
    17. Лигчи М. Частота рецидивирующих инфекций после лечения trichomoniasis vaginalis при помощи СолкоТриховака: рандомизированное двойное слепое исследование // Geburtsh. Frauenheilk., 42: 231-233 (1982).
    18. Милованович Р., Гржа Р., Стойкович Л., Павич Р. Влияние вакцинации СолкоТриховаком на флору влагалища у пациенток с трихомониазом // Biol. Res. Pregnancy 1:181 (1980).
    19. Мюллер Г., Зальцер Х. Длительный опыт лечения и профилактики неспецифических влагалищных выделений с помощью вакцины лактобацилл // Wiener klinische Woсhenschau, 95. Jahrgang, Heft 11 (1983).
    20. Овчинников Н. М., Делекторский В. В. / Ультраструктура возбудителей венерических заболеваний и ее клиническое значение. - М., "Медицина". - 1986. - 224 с.
    21. Рюттгерс Х., Лоренц У. Клинический опыт использования СолкоТриховака в лечении инфекций, вызванных трихомонадами у женщин // Акушерство и гинекология. - 42 (1982) 736-738.
    22. Суворов А. П., Оркин В. Ф., Капланов В. Д. Способ лечения трихомониаза // Вестн. дерматол. - 1991. - № 5. - С. 13-16.
    23. Тейлор-Робинсон Д., Стрит Т. Trichomonas vaginalis, резистентный к метронидазолу // Lancet ii.: 1107 (1981).
    24. Харрис Дж. Р. В. Двойное слепое сравнительное исследование инфекции Trichomonas vaginalis: СолкоТриховак против Плацебо // Gynaek. Rdsch. 24: suppl. 3. 44-49 (1984).
    25. Щербакова Н. И., Брагина Е. Е. Моделирование смешанной хламидийно-трихомонадной инфекции "in vitro" / Хламидии (гальпровии) и хламидиозы. - М., 1982. - С. 19-22.
    26. Яговдик Н. З., Хилькевич Н. Д. Ассоциированные уреаплазменная и трихомонадная инфекция у мужчин, больных гонореей // Вестн. дерматол.. - 1992. - № 11-12. - С. 47-51.




    Категории: Специалистам / Публикации / Солко Триховак