Трихомониаз.ру


» » Трихопол. Еще раз об известном (по материалам симпозиума на IV съезде акушеров-гинекологов)

Трихопол. Еще раз об известном (по материалам симпозиума на IV съезде акушеров-гинекологов)

ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, кафедра фармакологии с курсом технологии (зав. – проф. Н.Д. Бунятян) ФППОДармаков В.А., Бойкова Н.Э.

Мы часто воспринимаем справочную информацию о лекарственных средствах, как абсолютную и исчерпывающую истину, особенно если это известные препараты с многолетней и успешной историей. Однако, со временем появляются позитивные данные о расширении показаний в сфере их медицинского применения. Это имеет место и без новых фундаментальных открытий или лабораторных экспериментов. Очевидно и то, что традиционное описание механизма и спектра действия упомянутых выше лекарственных средств фактически является «рамочным». Плохо это или хорошо? Если проанализировать на примере метронидазола и клиндамицина, то не так уж и плохо (табл. 1-2).

Таблица 1. Базовые характеристики метронидазола

Антимикробный спектр:

  1. Антибактериальный
  2. Антипротозойный
  3. Противогельминтный
  1. Чувствительные анаэробные бактерии:
    1. Грам- неспорообразующие палочки и кокки
    2. Клостридии
    3. Грам+ кокки (часть)
  2. Устойчивые анаэробные бактерии:
    1. Грам+ неспорообразующие палочки и кокки (часть)
    2. Mobiluncus spp.

  3. Все аэробы нечувствительны
Мишень: ДНК Механизм: до конца непонятен
Енигма: Gargnerella vaginalis и Helicobacter pylori (микроаэрофилы)
Клиническое применение: Лечение (проф-ка) – 21 (1) показание
Лекарственные формы: табл., капс., р-ры, свечи, крем, гель
Эффективность при полимикробных процессах: высокая
(хирургические анаэробные инфекции, гингивиты, периодонтиты, бактериальный вагиноз, болезнь Крона, ангулярный хейлит)

Таблица 2. Базовые характеристики клиндамицина

Антимикробный спектр:

  1. Антибактериальный
  2. Антипротозойный (возбудители малярии и токсоплазмоза)
  1. Чувствительные анаэробные бактерии:
    1. Грам- неспорообразующие палочки и кокки (в т.ч. Mobiluncus spp.)
    2. Клостридии (частично)

  2. Устойчивые анаэробные бактерии:
    1. Клостридии (Cl. difficile)
  3. Чувствительные аэробные бактерии
    1. Грам+ кокки и палочки (частично)
Мишень: Рибосомы Механизм: до конца не ясен
Енигма: Pneumocystis jiroveci (carinii) (простейшее – грибок?)
Клиническое применение: Лечение – 17 показаний
Лекарственные формы: табл., капс., р-ры, свечи, крем, гель
Эффективность при полимикробных процессах: достаточная
(хирургические анаэробные инфекции, гингивиты, периодонтиты, бактериальный вагиноз)

Представленные в табличной форме литературные данные отражают уровень информации базовых характеристик метронидазола и клиндамицина. Исходя из методической целесообразности, мы рассмотрим эти свойства применительно к их клинико-микробиологической и клинико-фармацевтической значимости.

Уникальность биоцидного спектра активности метронидазола и клиндамицина состоит в необычно широком диапазоне биологических мишеней. Трудно найти альтернативу универсальности препаратам метронидазола. Практически отсутствуют в клинической практике другие медикаментозные средства, которые бы одномоментно проявляли подобную антибактериальную, антипротозойную, противогельминтную терапевтическую эффективность и лекарственную безопасность. Благодаря этому уже длительное время в сфере медицинского применения значится 21 лечебное показание и одно профилактическое.

В акушерско-гинекологической практике предусмотрено системное и внутривлагалищное использование препаратов. При лечении эндометритов, эндомиометритов, тубо-овариальных абсцессов, послеоперационных осложнений с участием анаэробной микрофлоры, а также трихомониаза (трихомоноза) и бактериального вагиноза (БВ) используют медикаментозные схемы системного применения метронидазола. Внутривлагалищное введение препаратов в основном предусмотрено при бактериальном вагинозе, вульвовагинитах и иногда при трихомониазе. Клинической популярности метронидазола существенно способствует наличие широкой «линейки» лекарственных форм. Это пероральные и вагинальные таблетки, капсулы, растворы для инъекций, свечи, крем, гель.

На отечественном лекарственном рынке безальтернативным «патриархом» среди препаратов метронидазола является «Трихопол». Стаж его непрерывного медицинского применения в масштабах Российской Федерации и стран бывшего СССР составил 38 лет!!! Все эти годы не возникло сомнений в его эффективности и безопасности в рамках зарегистрированных показаний.

Высокая эффективность препарата в акушерстве и гинекологии подтверждается отсутствием практически значимой лекарственной устойчивости к метронидазолу у большинства клинически значимых анаэробов и трихомонад. Более того, специалисты отмечают эффект эрадикации гарднерелл при бактериальном вагинозе, который теоретически не предусмотрен, так как Gardnerella vaginalis не является строгим анаэробом и, следовательно, к антибактериальному действию метронидазола должна быть нечувствительна.

Это, как и высокая эффективность при других полимикробных процессах с участием анаэробов (хирургические анаэробные инфекции, заболевания пародонта, болезнь Крона, ангулярный хейлит, вульвовагинит, баланопостит), свидетельствует о клиническом потенциале лечебного применения в будущем. Непрогнозируемым оказался противомикроспоридозный и противотуберкулезный эффект метронидазола.

Механизм микробоцидной активности метронидазола на сегодня до конца не понятен и требует своего дальнейшего исследования.

Подобные характеристики по антимикробному спектру и клиническому применению можно отметить и у Клиндацина (табл. 2). Во многих случаях они совпадают. Однако у каждого из них есть своеобразные «ниши» или «мертвые зоны», которые с пользой перекрываются «коллегой». Так, антибиотикоассоциированные процессы с участием Cl. difficile, возникшие на фоне терапии клиндамицином, успешно купируются метронидазолом. В то же время метронидазолустойчивые анаэробные грамположительные палочки и кокки, а также Mobiluncus spp. чувствительны к клиндамицину. Этот тандем лекарственных средств особенно эффективен в сфере анаэробоцидной терапии бактериального вагиноза.

Теоретически у них разные внутриклеточные мишени. У метронидазола – ДНК, а у клиндамицина – рибосомы. Антимикробный механизм действия последнего, несмотря на аналоговое описание, до конца не ясен, т.к. процесс рассматривался на модели эритромицина. Это в какой-то степени объясняет теоретический непрогнозируемый, но реально существующий лечебный эффект при терапии пневмоцистоза.

Возбудители данного заболевания по-прежнему имеют неопределенное таксономическое положение (простейшее – грибок).

На сегодня этиотропное применение метронидазола и клиндамицина, как анаэробоцидных препаратов, не вызывает сомнений. Поэтому, практически у всех зарегистрированных коммерческих препаратов в инструкции по медицинскому применению указан бактериальный вагиноз. Метронидазол и клиндамицин в схемах проводимой терапии обычно позиционируются раздельно и альтернативно, в том числе и по отношению к лекарственным формам. Проще говоря, если один из них назначен для влагалищного применения, то другой должен использоваться системно. Наличие широкого ассортимента лекарственных форм препаратов метронидазола и клиндамицина способствует подбору оптимальных комбинаций. Конкретным примером может служить вариант сочетанного применения Трихопола (табл. по 0,25 г для перорального приема) и Клиндацина для интравагинального введения. Необходимо отметить, что именно вагинальные формы клиндамицина (свечи, крем) традиционно становятся популярными на лекарственном рынке.

Зарегистрированный отечественный препарат Клиндацин представляет собой крем для интравагинального введения 2%, содержащий в качестве активного вещества клиндамицина фосфат.

Курсовое применение предусматривает его ежедневное однократное введение по 100 мг (5 г крема) в течение 3-7 дней. Подобный вариант антибиотикотерапии бактериального вагиноза более безопасен с точки зрения нежелательных реакций, чем системное использование клиндамицина.

Проведенные отечественные клинические исследования подтверждают данное положение.

Одно из них было посвящено изучению эффективности и безопасности комбинированной терапии бактериального вагиноза у девочек и девушек (Уварова Е.В., Киселева И.А., Плиева З. А., 2008). В исследование была включена 21 больная в возрасте от 2 до 22 лет (средний возраст – 14,2 года). Препарат Трихопол назначался в дозировке 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней перорального приема. Клиндацин крем вводился интравагинально в дозе 50-100 мг с помощью аппликатора или одноразового шприца один раз в сутки в течение 3 дней. Клиническая эффективность на 7 сутки от начала терапии и через месяц после лечения составила 100%, микробиологическая - 96%. Ни у одной из пациенток не было отмечено побочных эффектов, отмечалась хорошая переносимость как системной, так и местной терапии.

Важным обстоятельством явился факт восстановления микроценоза влагалища после проведенной комбинированной терапии, о чем свидетельствовало возрастание частоты обнаружения лактобактерий. На основании полученных положительных результатов исследователи рекомендовали схему комбинированной терапии с использованием Трихопола 250 мг внутрь и Клиндацина 50-100 мг (с учетом возраста) интравагинально для применения в практике гинекологии детского и юношеского возраста с целью лечения бактериального вагиноза.

Другой иллюстрацией явилось исследование по сравнительному анализу клинической эффективности и безопасности различных способов комбинированной терапии бактериального вагиноза (Белякина И.В., 2008)

В исследовании участвовало 40 женщин с БВ в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст 28,3). Использовали 2 схемы:

  • трихопол внутрь по 500мг - 2 раза в день в течение 5 дней, совместно с вагинальным кремом клиндацин на ночь - 6 дней (1 группа);
  • трихопол – внутрь 500мг - 2 раза в день 5 дней и интравагинально в таблетках на ночь - 6 дней (2 группа).

После проведенного лечения нормализация лабораторных показателей и клиническое выздоровление наблюдалось у 90% пациенток в 1-й группе и у 85% - во 2-й.

Ни в одной группе не наблюдалось аллергических и побочных реакций.

Таким образом, сочетанное применение перорального Трихопола (табл. 0,25 г) и интравагинального 2% крема Клиндацина рекомендуется назначать с целью повышения эффективности анаэробоцидной терапии при бактериальном вагинозе. Указанный подход можно назвать неординарным, исходя из традиционных принципов химиотерапии бактериальных инфекций. Однако он совершенно оправдан с учетом сообщений о высокой частоте рецидивов бактериального вагиноза.

ЛИТЕРАТУРА
1. Белякина И.В. // Акуш. и гин. – 2008 - №4. – С. 57-59.
2. Дмитриев Г.А., Глазко И.И. Бактериальный вагиноз.- М., 2008
3. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем – М., 2006
4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – СПб., 2001
5. Уварова Е.В., Киселева И.А., Плиева З.А. // Акуш. и гин. – 2008 - №6. – С. 67-69.
6. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике – СПб., 1995
7. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. Диффернциальная диагностика и лечение неспецифических воспалительных заболеваний влагалища: Методические рекомендации. – М., 1994
8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск IX. – М., 2008
9. Baker D.A. Vulvovaginitis// Conn’ s current therapy. – 2006. – P.1305-1308. Rakel R.E., Bope E.T.// Elseviev inc., 2006
10. Gantz N.M., Brown R.B., Berk S.L., Myers J.W. Manual of Clinical Problems in Infectious Disease 5th ed Lipppincott, 2006
11. Jain S.K., Lamichhahe G., Nimmagadda S. et al.//Microbe – 2008 – vol. 3, №6. – P.285-292.
12. Red book: 2006 Report of the Committee in infectious diseases, 27 ed AAP
13. USP DI, Drug information for the Health Care Professional, 1995 Rockville 15th ed
14. Willey J.M., Sherwood L.M., Woolverton C.J.// Prescott, Harley and Klein’s Microbiology, 7-ed, MC Graw Hill Boston, 2008.




Категории: Специалистам / Публикации / Метронидазол