Трихомониаз.ру


» » Мочеполовой трихомониаз (клинико-лабораторное обследование и ведение пациентов)

Мочеполовой трихомониаз (клинико-лабораторное обследование и ведение пациентов)

СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ МОЧЕПОЛОВЫМ ТРИХ0М0НИА30М


Диагностика трихомониаза, как и большинства ИППП, не имеющих, как правило, четко выраженных клинических особенностей, базируется на результатах лабораторных методов исследования. В последние годы значительно расширился спектр методологий, используемых при лабораторной диагностике. Наряду с регламентированными (микроскопия нативных препаратов, окрашенные мазки и культуральным исследованием материала от пациентов), применяются методы молекулярной генетики (ПЦР - анализ, ДНК-гибридизация и др.), иммуноферментный анализ, направленный на выявление антительного ответа в сыворотке крови и антигена в отделяемом мочеполовых органов. Поскольку наличие генетического материала (ДНК и РНК) является основополагающим принципом организации живого, то такие технологии относятся к прямым методам детекции возбудителя и, безусловно, весьма перспективны, как в плане постановки диагноза, так и для установления эффективности терапии и критериев излеченности. В настоящее время не существует единого подхода при установлении диагноза «трихомониаз», как, впрочем, и большинства ИППП, что связано с рядом объективных и субъективных факторов.

Нами изучены диагностические возможности различных лабораторных методов при мочеполовом трихомониазе. С этой целью обследовано 81 пациент с клинически установленным диагнозом — урогенитальный трихомониаз (11 мужчин и 70 женщин). Отделяемое уретры, цервикального канала, влагалища, прямой кишки исследовали одновременно всеми доступными лабораторными методами: микроскопия окрашенных препаратов, темнопольная микроскопия нативных препаратов, культуральное исследование, выявление антител классов М и G в сыворотке крови, трихомонадного антигена в соскобах со слизистых методом ИФА, ПЦР-анализ.

При микроскопии окрашенных препаратов урогенитальные трихомонады выявлены у 66 больных (93 исследования). При этом в 43,0% (40 наблюдений) простейшие обнаружены во влагалище, в 34,4% (32 наблюдения) — в цервикальном канале, в 21,5% (20 наблюдений) — в уретре, в 1,1% (1 наблюдение) — в прямой кишке.

Положительные результаты бактериоскопии наиболее часто подтверждались ПЦР - анализом (96,5% наблюдений) и темнопольной микроскопией (88,6%). Частота совпадений данных бактериоскопии и культурального исследования составила 50,9%. При этом важно отметить, что частота совпадений данных бактериоскопии и нового метода лабораторной диагностики - выявление АГ возбудителя трихомониаза (Trichomonas vaginalis) в соскобах со слизистых методом ИФА с иммоболизированными моноклональными AT против возбудителя заболевания, составляет также 50%. Очень редко (только в 18,2% случаев) совпадали результаты бактериоскопии и ИФА, направленного на выявление AT класса G в сыворотке крови (график 1).

Диагностические возможности различных лабораторных методов при мочеполовом трихомониазе напрямую зависят от локализации возбудителя. При типичном расположении трихомонад во влагалище, их удается выявить при бактериоскопии в 73% случаев, методом темнопольной микроскопии и культуральным исследованием - в 58%, соответственно, методом ПЦР -в 44% случаев. Диагностические возможности этих методов значительно снижаются при локализации простейших в уретре и цервикальном канале (график 2).

Выявлен наиболее высокий % совпадений данных бактериоскопии, культурального метода, темнопольной микроскопии и результатов "прямого" иммуноферментного анализа для выявления антигена Т. vaginalis при локализации простейших во влагалище и цервикальном канале (таблица 5).

Таблица 5. Частота совпадений результатов бактериоскопии и других лабораторных методов при различной локализации Т. Vaginalis

'Мочеполовой

График 1. Частота подтверждения положительных результатов бактериоскопии другими лабораторными методами при мочеполовом трихомониазе

'Мочеполовой

Для ПЦР независимо от локализации % совпадений всегда высокий и составляет при обнаружении Trichomonas vaginalis во влагалище и цервикальном канале 94,1% и 96,4%, соответственно, в уретре - 100%.

Самая низкая частота совпадений результатов (21%) бактериоскопии и ИФА для выявления антительного ответа (иммуноглобулинов классов М и G в сыворотке крови) при локализации возбудителя в цервикальном канале и при локализации в уретре (16,6%).

Таким образом, важными подтверждающими тестами результатов бактериоскопии независимо от локализации возбудителя являются темнопольная микроскопия и ПЦР-анализ. Наблюдается практически одинаковая частота совпадений результатов бактериоскопии и культурального исследования с данными «прямого» иммуноферментного анализа для выявления антигена Т. Vaginalis (55,5% и 56,2%, соответственно) при локализации простейших в цервикальном канале, 50% и 53,3% - при локализации во влагалище. Важно отметить, что при локализации простейших в уретре частота совпадений бактериоскопии и культурального исследования составляет 46,1%, результатов бактериоскопии и "прямого" ИФА для выявления АГ возбудителя в соскобах со слизистых - 20%.

График 2. Частота выявления Trichomonas vaginalis различными лабораторными методами в зависимости от локализации

'Мочеполовой

Следовательно, в настоящее время из всех перечисленных методов лабораторной диагностики при мочеполовом трихомониазе регламентированными являются только микроскопия окрашенных препаратов (бактериоскопия) и культуральный метод, нерегламентированными, но обладающими, по нашим данным, высокой диагностической значимостью - темнопольная микроскопия и ПЦР. Весьма перспективным и требующим дальнейшей разработки может быть метод выявления АГ в соскобах слизистых, который по частоте совпадений с данными бактериоскопии конкурирует с культуральным.

В соответствии с полученными данными, результаты лабораторного исследования были разделены на "достоверные" и "сомнительные" (таблица 6).

Таблица 6.Алгоритм лабораторного обследования больных мочеполовым трихомониазом

'Мочеполовой

Примечание: б/с - бактериоскопия; т/п микроскопия - темнопольная микроскопия; ИФА AT - выявление AT к антигену Trichomonas vaginalis; ИФА АГ - выявление трихомонадного АГ.

К достоверным результатам исследования отнесены те, в которых совпадали положительные данные 2-х регламентированных методов (2+), а данные нерегла-ментированных методов были либо положительными, либо отрицательными (+/-), или положительные результаты бактериоскопии подтверждались одним или несколькими нерегламентированными, однако обладающими высокой диагностической значимостью методами (т/п микроскопия, ПЦР, выявление АГ в соскобах методом ИФА).

Результаты лабораторного обследования считались сомнительными в тех случаях, когда Trichomonas vaginalis были выявлены только при бактериоскопии и не подтверждены другими лабораторными методами.

Рассмотрение полученных результатов согласно возможным вариантам показало, что наиболее высокий процент достоверных результатов, а, значит, и частота совпадений данных различных лабораторных методов исследования, отмечена при локализации возбудителя во влагалище (90%). Для локализации Trichomonas vaginalis в уретре частота достоверных результатов составляла 75%. Самая низкая достоверность результатов получена при локализации возбудителя в цервикальном канале (69%). Следовательно, в этих случаях особенно важно не ограничиваться только рамками бактериоскопии, а, по возможности, использовать другие лабораторные методы диагностики.

Как правило, совпадают результаты 2-х лабораторных методов: бактериоскопии и ПЦР, бактериоскопии и темнопольной микроскопии (31,8% наблюдений). Несколько реже (28,4%) совпадают данные 3-х методов: б/с(+), т/п(+), ПЦР (+); б/с(+), ПЦР(+), АГ(+). Результаты 4-х методов исследования совпадают в 17% случаев, а 5-ти - только в 1,14%. Довольно часто (20,4% наблюдений) урогенитальные трихомонады обнаруживаются в исследуемом материале только при микроскопии окрашенных препаратов, а, значит, данные являются сомнительными.

В 15 случаях (19% наблюдений) при отрицательных результатах бактериоскопии Trichomonas vaginalis были обнаружены другими, нерегламентированными, однако обладающими высокой диагностической значимостью методами - ПЦР и темнопольной микроскопией. Возможны следующие сочетания результатов:

б/с (-), т/п (-), ИФА АГ(+), ПЦР (+), ИФА AT (-);

б/с (-), т/п (+), ИФА АГ (+), ПЦР (+), ИФА AT (+);

б/с (-), ИФА АГ(+), ПЦР (+), ИФА AT (-);

б/с (-), ИФА АГ (+), ПЦР (+);

б/с (-), т/п (-), АГ (+), ПЦР (+);

б/с (-), т/п (+), АГ (+), ПЦР (+);

б/с (-), К (-), АГ (+), ПЦР (+);

Важно отметить, что в 53,3% наблюдений это касалось локализации возбудителя в уретре, в 13,3% — в цервикальном канале, в 33,4% — во влагалище. В 5 наблюдениях (5,3%) независимо от локализации выявлен АГ возбудителя методом ИФА, что не нашло подтверждения ни при бактериоскопии, ни при культуральном исследовании, ни при ПЦР-анализе. Возможно в дальнейшем при нетипичных локализациях Trichomonas vaginalis (уретра, цервикальный канале), когда % совпадений результатов бактериоскопии и других методов исследования самый низкий, методика выявления АГ методом ИФА будет важным подспорьем в диагностике заболевания.

В 10,7% случаев (10 наблюдений) возбудитель трихомониаза выявлен при культуральном исследовании и не подтвержден данными бактериоскопии. При этом результаты культурального исследования в 3 случаях подтверждены данными ПЦР-анализа, в 1 случае выявлены слабо положительные титры (1:40) иммуноглобулинов класса G в сыворотке крови, в остальных случаях (6 наблюдений) наблюдались следующие сочетания результатов:

К(+), б/с(-), ИФА АТ(-);

К(+), б/с(-), ИФА АГ (-);

К(+), б/с(-), ИФА АТ(-), т/п (-).

Как трактовать подобные данные? Повидимому, в этих случаях можно считать результаты достоверными, поскольку при исследовании нативных препаратов диагностика простейших производится по характерным морфологическим характеристикам (движение жгутиков, ундулирующей мембраны, толчкообразные медленные передвижения простейшего), что является более достоверным, чем диагностика по окрашенным метиленовым синим и по Граму препаратам.

В 5 (5,4%) случаях возбудитель трихомониаза выявлен только методом ПЦР. При этом в 3 наблюдениях это касалось локализации Trichomonas vaginalis в уретре, а в 2-х - во влагалище. Результаты бактериоскопии — были отрицательными. Вызывала сомнение достоверность положительных результатов ПЦР в тех случаях, когда также были отрицательными результаты темнопольной микроскопии и не обнаружен АГ методом ИФА (3 наблюдения, 60%).

В 4 случаях (4,3% исследований) Trichomonas vaginalis выявлены методом темнопольной микроскопии при отрицательных результатах бактериоскопии. Данные подтверждались положительными результатами ПЦР при отрицательных результатах культурального метода, отсутствии диагностических титров Ig M и Ig G в сыворотке крови и отрицательных данных исследования АГ методом ИФА в 2-х наблюдениях. Результаты этих исследований мы расценивали как достоверные, поскольку при темнопольной микроскопии используется диагностика возбудителя в нативных препаратах с учетом морфологических характеристик живых простейших.

Таким образом, по нашим данным, в 19% случаев Trichomonas vaginalis не удалось обнаружить в окрашенных препаратах, что соответствует локализации возбудителя в уретре — в 58,8% случаев, цервикальном канале - в 14,6%, влагалище — в 23,5% и прямой кишке - в 2,9% наблюдений. При отрицательных результатах бактериоскопии Trichomonas vaginalis обнаруживаются преимущественно культуральным исследованием (10,7% наблюдений), методом ИФА в соскобах со слизистых - АГ (30%), реже при ПЦР (5,4%) и темнопольной микроскопии -4,3%, диагностические титры Ig G в сыворотке крови выявлены в 5,3% случаев.

По данным Сосновцевой О.П., у 27% больных не удается обнаружить трихомонады методом бактериоскопии. Частота установления лабораторного диагноза урогенитального трихомониаза только одним методом составляет: для культурального исследования - 1% наблюдений, для темнопольной микроскопии, ПЦР и ИФА AT - 17%, 2% и 53%, соответственно (график 3).

Таким образом, в лабораторной - ведущей диагностике мочеполового трихомониаза в настоящее время используется несколько подходов: микроскопия, культура, молекулярная биология, ИФА (антитела и антиген). Все эти методы имеют преимущества и недостатки. Роль клиницистов и диагностов (врачей клинической лабораторной диагностики) заключается в выборе оптимальных методов детекции возбудителя - трихомонады. Это, отнюдь, не простая задача, если учитывать временной, материальный, организационный и другие аспекты, уже не говоря о достоверности полученных результатов. Наблюдается парадоксальная ситуация: "старые", регламентированные методологии — микроскопия, культура во многом удовлетворяют врачей, исследователей, а новые - ПЦР-анализ, ДНК-гибридизация в силу ряда обстоятельств (стоимость, отсутствие строгой регламентации, определенные сложности в интерпретации и др.) — используются редко. Отдавая себе отчет в том, что комплекс — микроскопия и бактериология (культура), еще долго будет основой диагностики трихомониаза, считаем необходимым регламентировать ПЦР-анализ и ДНК-гибридизацию под регулярным контролем независимых организаций (ФСВОК и других), а также проводить изучение ИФА с целью выяснения его диагностической ценности и выявления корреляции положительных данных с выраженностью и распространенностью воспалительного инфекционного процесса.

График 3. Частота подтверждения диагноза мочеполового трихомониаза только одним лабораторным методом

'Мочеполовой

Следует отметить, что ИФА на антительный ответ, в случае подтверждения его высокой диагностической ценности, в перспективе, может быть использован в комплексе процедур при детекции разнообразных возбудителей ИППП: сифилис, ВИЧ, гепатиты и др., для которых этот метод является строго регламентированным и с успехом используется в практике здравоохранения.


Страницы: 1 ... 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ... 26


Категории: Специалистам / Публикации / Пособие для врачей