Трихомониаз.ру


» » Мочеполовой трихомониаз (клинико-лабораторное обследование и ведение пациентов)

Мочеполовой трихомониаз (клинико-лабораторное обследование и ведение пациентов)

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И ИММУНОТЕРАПИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТРИХОМОНИАЗА


В связи с невозможностью во многих случаях использовать в терапии ИППП и, в частности, трихомониаза один даже весьма эффективный лекарственный препарат, в последние годы провозглашен принцип «необходимости и достаточности». Применение одновременно нескольких препаратов связано с т.н. «полипрогмазией», невозможностью прогнозировать их фармакокинетический и фармакодинамический эффект. С другой стороны, наблюдается рост числа воспалительных заболеваний (патологических процессов), вызванных не одним, а ассоциацией возбудителей, требующих «сильных» препаратов широкого спектра действия: гонорейно-хламидийные, хламидийно-сифилитические и другие (Серов В.М., 2003). Однако, при воспалительном процессе с вовлечением трихомонад эта схема, как известно, не работает, поскольку необходимо включение протистоцидных средств. На сегодняшний день предложено большое количество методов лечения трихомониаза. Часть из них имеют историческое значение и в практике не применяются. Современный подход основан на использовании, главным образом, специфических протистоцидных средств, поскольку антибиотики и сульфаниламиды не дают терапевтического эффекта и показаны лишь при наличии смешанных инфекций урогенитального тракта. Основные правила терапии мочеполового трихомониаза, в самом общем виде, следующие:

— лечение обоих половых партнеров одновременно, причем терапии подлежат больные всеми формами за болевания (включая трихомонадоносительство и боль ные с воспалительными процессами, без выявления T.vaginalis, но при выявлении возбудителя у полового партнера);

— местное лечение назначают одновременно с пре паратами системного действия;

— необходим контроль излеченности: через неделю после окончания терапии, а затем после следующей менструации.

Как известно, одним из наиболее используемым при урогенитальном трихомониазе препаратом общего действия является метронидазол, механизм действия которого связан с нарушением структуры ДНК чувствительных патогенных микроорганизмов, а также индуцированием выработки интерферона. Многие штаммы T.vaginalis чувствительны к метронидазолу и его аналогам — тинидазолу и орнидазолу. По мнению большинства авторов, лечить нужно и симптоматический и бессимптомный трихомониаз (Борисенко К.К. с соавт., 1997).

Следует отметить, что этиотропное лечение мочеполового трихомониаза в настоящее время осуществляется исключительно производными нитро-5-имидазолами (метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол, ниморазол и другие), действие которых в отношении T.vaginalis проявляется в анаэробной среде как при наличии трихомонад, так и бактерий (бактериальный вагиноз) за счет их проникновения через клеточную стенку возбудителя. С другой стороны в последние десятилетия прошлого века отмечается снижение чувствительности трихомонад к протистоцидным препаратам, в частности, метронидазолу (Прилепская В.Н., 2000; Кисина В.И., 2002; Самохин В.Л., 2004), тогда как в 60-70 годах прошлого столетия применение этого препарата позволяло достичь этиобиологического и клинического излечения в 95-98% случаев. Неудачи лечения, по всей вероятности, обусловлены низкой концентрацией препарата в очагах инфекции, нерегулярным приемом (подавляющее большинство больных лечится амбулаторно) и недостаточной дозировкой. При торпидном и хроническом трихомониазе из-за нарушенной васкуляризации с последующим развитием рубцовой ткани, в пораженных органах нарушается морфологическая структура слизистой влагалища, что ведет к снижению концентрации метронидазола в очагах поражения и в свою очередь, к лекарственной устойчивости.

Механизм действия метронидазола, впервые описанный D. Edwards (1970), позволяет, отчасти, объяснить устойчивость T.vaginalis к этому препарату. По его мнению, анаэробные бактерии, являющиеся представителями, или ассоциированными к бактериальному вагинозу, осуществляют "захват" нитрорадикала и нейтральзуют действие метронидазола до его "презентации" на простейшем.

Вместе с тем, Американский центр по контролю и предупреждению заболеваний (СДС) считает метронидазол высокоэффективным противотрихомонадным препаратом при назначении внутрь по 2 грамма однократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

С целью уменьшения резистентности трихомонад к метронидазолу, рекомендуют и другие схемы лечения:

1-й день:

1г утром, 0,5г днем и 0,5 г вечером, 2-4 дня - по 0,5 г 3 раза в сутки (курсовая доза 6,5 г)

по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней (курсовая доза 10 г)

по 1,0-1,5 г в сутки в течение 10 дней (курсовая доза 10-15 г)

100 мл раствора метронидазола (0,5 г) вводят внутривенно капельно в течение 20 минут 3 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Таким образом, метронидазол (metronidasole): дефламон, клион, медазол.метрогил, нидазол, орватил, трихопол, флагил, эфлеран (основные синонимы), несмотря на снижение чувствительности к нему T.vaginalis до настоящего времени остается если не основным, то препаратом выбора при терапии мочеполового трихомониаза; обладает широким спектром действия в отношении простейших; T.vaginalis, E. Histilitica, лямблий, а также аэробных бактерий (споро- и неспорообразующих). Препарат хорошо всасывается при введении внутрь, проникает в органы и ткани, проходит через плаценту и гематоэнцефалический барьер, накапливается в печени (период полувыведения 8-10 часов), полностью выводится из организма через 1-2 суток, в основном мочой в неизмененном виде, а также в виде метаболитов и частично выделяется с калом.

Снижение чувствительности - нарастание резистентности трихомонад к метронидазолу, по данным различных авторов до 60-80%, привело к созданию и применению ряда препаратов, в частности, орнидазола, к которому не выявлено резистентности штаммов T.vaginalis. Ряд авторов (Серов В.Н., 2003) считают его единственным эффективным для лечения трихомониаза и предлагают следующую схему введения: 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

В 1989 году СДС (Центр контроля за заболеваемостью, Атланта - США) показал, что примерно 5% всех штаммов T.vaginalis, выделенных от пациентов, имели определенный уровень устойчивости к метронидазолу, что характерно и для России. Такие штаммы с трудом поддаются эрадикации. В аналогичных ситуациях для эфффективной терапии необходим очень высокий, токсичный уровень концентрации препарата, часто назначаемого одновременно внутрь и интравагинально, или внутривенно. Таким образом, для успешной эрадикации устойчивых штаммов трихомонад необходимы новые протистоцидные средства. Более того, актуальность их создания диктуется тем обстоятельством, что все нитроимидазолы обладают аналогичным механизмом протистоцидной активности и, следовательно, имеющаяся устойчивость влагалищных трихомонад к метронидазолу часто подразумевает устойчивость возбудителя и к другим нитроимидазольным препаратам.

Имеются сообщения о 97,7% излеченности мочеполового трихомониаза орнидазолом (тибералом) (Краснопольский В.П., Шаповаленко С.А., 1997; Суворова К.Н., Липова Е.В., 1998). Вместе с тем, известны и неудачи в лечении этим препаратом, что, по-видимому, связано с различными схемами терапии, а также с отсутствием в большинстве случаев, определения в лабораторных условиях чувствительности к нему T.vaginalis и появлением "резистентных" штаммов простейших.

В терапии мочеполового трихомониаза с различной степенью эффективности (около 85%) в последние годы используется также ниморазол (наксоджин). Среди лекарственных препаратов, используемых в настоящее время для терапии мочеполового трихомониаза, следует отметить тинидазол и секнидазол. Первый из них, сходный по химическому составу с метронидазолом, значительно медленнее всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта: пик достигается не ранее 6 часов, но более длительно (2-4 раза) присутствует в крови; экспозиция тинидазола с мочой (около 20%) достигается за 24 часа после введения внутрь. Установлено, что через 48 часов после однократного приема препарата в дозе 2 г его концентрация в сыворотке крови составляет 4,2 мкг/мл (метронидазола 0,9 мг/мл), а через 72 часа - 1.3 мкг/мл, в то время как метронидазол в этот срок уже не определяется.

Секнидазол, имея аналогичный с метронидазолом спектр действия, значительно дольше сохраняет свое присутствие (концентрацию) в крови после перорального приема: минимальный уровень его концентрации в крови составляет 40,5 — 79,4 мкг/мл через 2 часа, а период полураспада (около 20 часов), что значительно выше, чем у тинидазола - 12 часов и орнидазола -14 часов.

Эти данные позволили разработать Benaret P. И. соавт. (1976) схему лечения мочеполового трихомониаза секнидазолом: при однократном применении 2,0 г и при многократном (0,25 г дважды в день в течение 10 суток) и получить вполне удовлетворительные результаты.

Комбинированная схема терапии: 2 г per os однократно в сочетании с химотрипсином (в/м ежедневно по 10 мг в течение 5 дней), предложенная В.Л. Самохиным (2003), показала преимущество секнидазола, по сравнению с метронидазолом (при монотерапии 98,25% и 92% излеченности, соответственно) и с химотрипсином (100% и 92%).

Таким образом, несмотря на снижение чувствительности T.vaginalis к препаратам нитроимидазолов, "манипуляция" с наиболее эффективными из них: метронидазолом, орнидазолом, тинидазолом и секнидазолом, при изначально установленной чувствительности к ним простейшего, несомненно, дает в подавляющем большинстве случаев положительный терапевтический результат при мочеполовом трихомониазе.

Следует учитывать, что безуспешное лечение урогенитального трихомониаза обусловлено смешанными (сочетанными) инфекциями мочеполовых путей, сложными, опосредованными взаимодействиями условнопатогенных, анаэробных, аэробных, микроаэрофильных ассоциантов биотипов слизистых человека, что, в свою очередь, осложняет диагностику и терапию заболевания.

В связи с этим, наряду с протистоцидными препаратами, используется целый ряд медикаментов и инструментальных процедур в комплексной терапии мочеполового трихомониаза.

Важным является поиск новых подходов в терапии сочетанной трихомонадно-кандидозной инфекции. В последние годы в лечебную практику внедрен отечественный иммуномодулятор "Гепон", применяемый для повышения эффективности иммунной защиты, а также лечения и профилактики оппортунистических инфекций, вызванных бактериями, вирусами и грибами. Активным компонентом препарата является синтетический тетрадекапептид, который воздействует на клетки организма, изменяет спектр, синтезируемых клетками цитокинов. В частности "Гепон» индуцирует а, р и у-интерфероны, активирует нейтрофилы, моноциты (макрофаги), усиливает синтез антител против инфекционных антигенов. У больных с ослабленным иммунитетом этот препарат восстанавливает количество иммунокомпетентных клеток в истощенных популяциях лейкоцитов и лимфоцитов, что, в свою очередь, повышает ослабленные функции отдельных звеньев иммунитета и иммунной системы в целом.

"Гепон", как показано, легко всасывается эпителием и слизистыми и, поэтому, с его помощью можно активировать местный иммунитет, т.е. повышать способность тканей к «сопротивляемости» инфекциям, усиливать их регенераторные способности.

"Гепон" в отличие от большинства иммуномодуляторов применяется местно; он подавляет репликацию вирусов в условиях культуры клеток (in vitro), что свидетельствует о способности препарата нивелировать вирусную инфекцию непосредственно в инфицированных клетках. Описаны схемы местного применения «Гепона» при кандидозе слизистой влагалища, преддверия, цервикального канала путем орошения слизистой 5 мл 0,04% раствора (разовая доза 0,002 г); на курс лечения - 3 орошения с интервалом 2-3 дня между орошениями, что дало хороший терапевтический эффект.

Одним из местнодействующих лекарственных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при терапии больных сочетанной кандидозно-трихомонадной инфекцией, явился также отечественный флуконазол (флукостат) (Баткаев Э.А. и соавт., 2002; Баткаев Э.А., Липова Е.В., 2003), принимаемый внутрь. Предложен следующий вариант использования флукостата: тотальные инстилляции раствора в уретру ежедневно, двукратно в сутки, в течение 7 дней. Время экспозиции составило 10 минут, после обязательного бужирования канала с массажем уретры на буже.

Авторы продемонстрировали высокую эффективность препарата и рекомендовали раствор "Флюкостата" в комплексе лечебных мероприятий, одновременно с препаратами общего протистоцидного действия и капсулированной формой "Флюкостата" для приема внутрь больным кандидозно-трихомонадной инфекцией. Следует отметить тенденцию к комплексному применению этиотропных препаратов (орнидазол, рокситромицин, кларитромицин, флуконазол и др.) и патогенетических средств (протеолитические ферменты, средства профилактики дисбиотических состояний, а также улучшающие функциональную активность фагоцитов) при лечении хронических и осложненных форм урогенитальных инфекций у девочек (Малова И.О., 2000).

В отличие от методов, традиционно используемых в терапии большинства ИППП, при лечении трихомониаза в ряде случаев применяется иммунотерапия: различные иммуномодуляторы (метилурацил, ликопид, миелопид, циклоферон и др.), неспецифическая вакцинация (пирогенал, продигиозан), а в последние годы "Солкотриховак" (гинантрен) и "Солкоуровак". Применение их обосновывается длительным отсутствием нормализации среды влагалища после оптимальной терапии производными нитроимидазола и элиминации возбудителя.

"Солкотриховак" - иммунотерапевтический препарат способствует колонизации лактобацилл и стабилизации рН среды, создавая неблагоприятные условия для размножения трихомонад, тем самым, препятствуя рецидивированию заболевания. Антитела, индуцированные вакциной, приготовленной из штаммов лактобацилл, выдаленных из влагалищного секрета больных женщин, действуют непосредственно против Т. vaginalis путем перекрестной антигенной реакции. Схема применения "Солкотриховак" следующая:

— основная вакцинация - 3 инъекции по 0,5 мл внутримышечно с интервалом 2 недели - обеспечивает годичную защиту;

— через 1 год проводится ревакцинация - однократно 0,5 мл.

Показано, что после 3-х инъекций препарата стабилизируется нормальная влагалищная флора, повышается иммунитет, в результате чего трихомонады и другие патогенные возбудители вытесняются и элиминируются (Земцов М.А., Чеботарев В.В., 1996; Петров Р.В., Хаитов P.M., 1998; Тихомиров А.Л., Олейник У.Г., 2003; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2003 и другие).

"Солкоуровак", содержащий 10 штаммов патогенных микроорганизмов (Е. Coli, P. Mirabilis, S. Faecalis и др.), был использован в качестве иммунного препарата при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ), вызванных, в том числе, и антибиотикоустойчивыми бактериями.

Механизм его действия принципиально не отличается от «Солкотриховака». Эти препараты в конце прошлого века с успехом использовались в терапии и профилактике мочеполового трихомониаза и сочетанных инфекций урогенитального тракта. Вместе с тем, существует мнение (Кисина В.И., 2002), на основании проведенных в ЦКВИ МЗ РФ исследований, об ограниченных возможностях вакцинации при лечении мочеполового трихомониаза и о целесообразности его применения лишь при рецидивах заболевания и обязательно в сочетании с протистоцидными препаратами.

Проведение местной терапии, хотя по этому поводу существуют диаметрально противоположные мнения, осуществляются, преимущественно, одновременно с пероральным приемом протистоцидных препаратов. Наиболее распространенными из них, применяемыми с различным эффектом, является: клион-Д, метрогил, пимофуцин, макмирор, тержинан и другие. Поскольку трихомониаз достаточно часто ассоциируется с бактериальным вагинозом, кандидозом, использование единой лекарственной формы для лечения инфекций, вызванных этими патогенами представляется, по мнению ряда авторов, весьма целесообразным. Такой комбинацией могут служить влагалищные свечи Неопенотрен: метронидазол (500 мг) и нитрат миконазола (100 мг), которые с успехом используются для лечения бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита и трихомониаза.

По мнению авторов (А.Л. Тихомиров, У.Г. Олейник, 2003) оптимальным режимом введения Неопенотрена является следующий:

— одна свеча на ночь и одна свеча утром в течение 7 дней;

— одна свеча на ночь глубоко в задний свод влагалища в течение 14 дней;

— одна свеча 2 раза в сутки в течение 14 дней (при распространенных формах).

Излечиваемость, по данным авторов, составляет около 85%, тогда как при системном использовании одного метронидазола она варьирует в широких пределах (50-97%) и часто вызывает развитие кандидозной инфекции, требующей дополнительной терапии.

Следует отметить, что в России зарегистрирован комбинированный препарат Цифран® СТ, представляющий собой сочетание в одной таблетке ципрофлоксацина (фторхинолоновый антибиотик широкого спектра действия) и тинидазола (препарат группы нитроимидазола с выраженным протистоцидным и антианаэробным действием).

Применение комбинированного препарата Цифран® СТ одновременно направлено как на Tr. Vaginalis, так и на фагоцитированных трихомонадой бактериальных возбудителей (например, гонококк), находящихся под её мембранными структурами.

Цифран СТ — комбинированный препарат, предназначенный для терапии микстинфекций, вызванных аэробными, анаэробными микроорганизмами и простейшими. Имеются также сообщения об эффективном использовании антисептика - хлоргексидина в виде влагалищных субпозиториев, что приводит к быстрому купированию острых симптомов заболевания и повышению излечиваемости больных. Хлоргексидин активен в отношении Т. Pallidum, N. Gonorrhaeae, Т. vaginalis; его назначают в сочетании с протистоцидными препаратами 3-4 раза в сутки: курс лечения, в зависимости от тяжести заболевания составляет 7-20 дней. Этот препарат весьма эффективен при беременности, т.к. позволяет быстро снизить «титр» возбудителей вульвовагинитов и, соответственно, риск интранатального инфицирования новорожденных. Следует отметить, что хлоргексидин биглюконат также широко используется для профилактики гонококковой инфекции.

В терапии трихомонадной инфекции, как и при других ИППП, в последние годы с определенным успехом применяется отечественный препарат полиоксидоний в виде внутримышечных инъекций (Сосновцева О.П. 2002; 2003).

Лечение бактериального вагиноза и трихомониаза путем иммунизации имеет явные преимущества перед системным применением антибактериальных, протистоцидных средств в силу индукции прежде всего, факторов местного иммунитета и опосредованного воздействия на возбудителей, что позволяет исключить или в значительной мере снизить дозу медикаментозных средств и, тем самым уменьшить их побочные эффекты — дисбактериоз, иммуносупрессию и т.д. (Анкирская А.С. с соавт., 1993).

Установлено, что у 86% женщин после лечения трихомониаза или на его фоне развивается бактериальный вагиноз. Контактнозависимая цитотоксичность и цитоадгезивность трихомонад определяется наличием двух цистеиновых протеиназ с молекулярной массой 65 и 30 Кд. Эти протеиназы селективно тропны к клеткам влагалищного эпителия и модифицируют клеточные рецепторы, что приводит к повышению цитоадгезии микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом.

Так как рН содержимого влагалища определяет один из патогенетических моментов бактериального вагиноза, очевидно, что содовые спринцевания не только не приносят пользы, но и патогенетически не оправданы с точки зрения нормальной физиологии (Кира Е.Ф., 1995).

Вагинальная микрофлора изменяется под воздействием экзогенных факторов. Нарушение равновесия в биоценозе влагалища наблюдается при продолжительном использовании тампонов, обильных спринцеваний и вагинальных душей.

Таким образом, очевидно, что нормальная микрофлора влагалища является одним из факторов неспецифической резистентности (молочнокислые бактерии - антагонисты патогенной микрофлоры). С другой стороны, такие же представители нормальной микрофлоры (строгие грамотрицательные анаэробы) могут быть этиологическими факторами патологических состояний.

Лактобактерии ингибируют рост патогенных микроорганизмов благодаря выработке веществ типа эндобиотиков, ряда энзимов, перекиси водорода и молочной кислоты. Можно без сомнения прогнозировать, что обмен биоценозами влагалища, полости рта, прямой кишки, полового члена, кожных покровов также имеет существенное значение в патогенезе заболевания.

Одним из проявлений мочеполового трихомониаза у женщин, особенно с хронической формой заболевания, является изменение рН, смещение его в щелочную сторону. Отмечены широкие пределы колебаний рН от 5,0 до 7,5, в среднем 6,24, в то время как у здоровых женщин от 3,9 до 4,8, в среднем 4,21.

Эстрогены не имеют прямого влияния на трихомонады, но могут создать в вагинальной среде условия неблагоприятные для их размножения. Менструальная кровь способствует росту трихомонад, так как рН достигает 6,0-6,2, что является идеальным для роста трихомонад (Кира Е.Ф., 2001).

Инстилляция влагалища молочной или борной кислотой являются наиболее приемлемым и физиологически оправданным способом лечения. Соответственно и лечение должно быть комбинированным как противотрихомонадным так и антибактериальным, то есть этиотропным. Оба партнера должны лечиться одновременно. Местное лечение некоторыми авторами не рекомендуется, еще и потому, что трихомонады могут персистировать экстравагинально, и при элиминации из влагалища после локальной терапии может наступить рецидив заболевания.

В любом случае, решение о проведении местных процедур, а также других терапевтических воздействий должно приниматься клиницистом, исходя из состояния организма и результатов тщательного клинико-лабораторного обследования пациентов.


Страницы: 1 ... 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26


Категории: Специалистам / Публикации / Пособие для врачей