Трихомониаз.ру


» » Мочеполовой трихомониаз (клинико-лабораторное обследование и ведение пациентов)

Мочеполовой трихомониаз (клинико-лабораторное обследование и ведение пациентов)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Мочеполовой трихомониаз (трихомоноз) относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, ранее известным, как «венерические болезни». Особенностями возникновения и развития трихомониаза является то, что его возбудитель — не бактерия и не вирус, а простейшее (protozoa) и, собственно говоря, патологический процесс следует определить как «протозойную инфекцию». Накоплены данные, свидетельствующие о том, что трихомонады, находящиеся на поверхности слизистых оболочек человека вовлечены во взаимодействие не только с клетками эукариотами, но также и прокариотами (бактерии, вирусы), что во многом изменяет экологическое равновесие и биоценоз организма.

Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, позволившие понять структурно-функциональные характеристики Trichomonas vaginalis, особенности ее взаимодействия с клетками, вовлеченными в патологический процесс, а также создать комплекс клинико-лабораторного обследования и ведения больных, трихомониаз остается сложной медикосоциальной и биологической проблемой. Связано это с высоким уровнем заболеваемости (до 300 и более на 100 тысяч населения), отсутствием патогномоничности течения и наличием значительного количества сочетанных (смешанных), велотекущих и малосимптомных форм инфекций урогенитального тракта, продолжительностью обследования и разночтением результатов исследований при постановке диагноза, определенными трудностями при терапевтических воздействиях.

Проблема клинико-лабораторного обследования и ведения пациентов усугубляется отсутствием в России общих подходов - стандартов диагностики и лечения инфекций урогенитального тракта, а также недостаточной материальной и методической базой многих лечебно-профилактических учреждений. Справедливости ради необходимо отметить, что последнее время появляются методические рекомендации, пособия, монографии, посвященные ведению пациентов; подготовлен Протокол ведения больных урогенитальным трихомониазом. Вместе с тем, приходится констатировать низкую информированность клиницистов и врачей-лаборантов о достижениях современной науки в области идентификации патогенных возбудителей, недостаточное понимание преимуществ тех или иных методологий, комплексности их использования.

В лабораторной диагностике трихомониаза используется ряд подходов: микроскопия, бактериология (культуральное исследование), методы ДНК-диагностики, серологические исследования и другие. Первые два из перечисленных методов регламентированы соответствующими Приказами Минздрава и широко применяются на практике; ПЦР-анализ, ДНК-гибридизация и другие молекулярно-биологические методологии используются сравнительно недавно на базе методических рекомендаций, пособий и инструкций к наборам. К сожалению, до сих пор не был проведен широкомасштабный сопоставительный анализ ценности этих тест-систем, что, в свою очередь, вызвало массу спекуляций относительно их чувствительности и специфичности. Часть специалистов является «приверженцами» молекулярно-биологических методов диагностики, другие - микробиологических: микроскопических и культуральных. Проблема заключается еще и в том, что качество тест-систем для ПЦР-анализа, выпускаемых отечественными фирмами, фактически не контролируется, а культуральные исследования как «золотой стандарт» длительны и сложны, поскольку требуется выполнение ряда условий для их осуществления и высокая квалификация исполнителей анализа. Микроскопические, наиболее распространенные в практике методы исследования, не обладают высокой эффективностью, сложны в интерпретации, особенно при выявлении нетипичных форм трихомонад.

Еще одной новой методологией выявления возбудителя при трихомониазе является иммуноферментный анализ (ИФА), хорошо зарекомендовавший себя при обнаружении многих инфекционных агентов. Получены предварительные результаты о возможности его использования при многоочаговом вялотекущем трихомониазе. Однако, этот метод имеет лишь исследовательский статус и требуются дальнейшие исследования в этом направлении.

Несомненный интерес представляет появление тест-систем для определения антигена в соскобах со слизистых методом ИФА. Прямой метод детекции антигена — самого возбудителя или его компартментов, всегда предпочтительнее косвенного, т.е. того или иного ответа организма хозяина на внедрение патогенного возбудителя: бактерий, вирусов, простейших и др. В этом плане исследование антительного ответа при инфицированности трихомонадами, как и при других ИППП, в большинстве случаев требуют дополнительной интерпретации полученных результатов: диагностического титра, корреляции с клиническими проявлениями и т.д. Если к этому добавить невозможность установления характеристик штаммов Trichomonas vaginalis, их чувствительности к протистоцидным средствам, уже не говоря о качестве тест-систем - станет очевидной важность разработки прямых методов детекции Trichomonas vaginalis и оценки их роли в диагностике этого заболевания.

Таким образом, назрела необходимость упорядочения методов клинико-лабораторного обследования пациентов и создания алгоритма ведения больных трихомониазом с учетом «старых» и «новых» методов диагностики.

Терапия трихомониаза также представляется непростой и фактически нерешенной задачей. Как известно, единственной группой препаратов для лечения трихомониаза являются производные нитроимидазолов, выпускаемые под различными генерическими названиями: метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол и другие. В случае низкой чувствительности Trichomonas vaginalis к этим препаратам, возникает труднопреодолимая проблема, так как увеличение дозы не всегда дает положительный результат и небезразлично для организма. С другой стороны, до сих пор остается дискутабельным вопрос о необходимости местного лечения больных трихомониазом, в том числе с помощью лазерной терапии.

Таким образом, проблема клинико-лабораторного обследования и ведения больных урогенитальным трихомониазом сложна и многогранна, особенно с учетом участия возбудителя в ряде «биологических сообществ», приводящих к изменению экологического равновесия микробиотов на слизистых оболочках и дисбиотическим явлениям.

Решение этих вопросов видится нам в объединении усилий различных специалистов по созданию как новых методологий в плане диагностики и лечения трихомониаза, так и продолжении научных изысканий для разработки эффективных лечебно-профилактических мероприятий, что весьма целесообразно в связи с появлением пула штаммов Trichomonas vaginalis, устойчивых к действию широко используемых лекарственных препаратов.

К сожалению, приходится констатировать, что в последнее время наблюдается снижение интенсивности научных исследований трихомониаза: за последние годы написано всего несколько диссертационных работ: Васильев М.М., Кисина В.И., Абдумаликов Р.А., Самохин В.Л., посвященных этой проблеме. Вместе с тем, уровень заболеваемости, значительные трудности, с которыми мы сталкиваемся в повседневной практике, заставляют считать проблему диагностики и лечения трихомониаза далеко не исчерпанной, особенно в случаях сочетанных инфекций урогенитального тракта.

Следует отметить, что исторически сложившийся термин (название) возбудителя трихомониаза -Trichomonas vaginalis — некорректен, т.к. известно, что этим заболеванием страдают мужчины и женщины, а также дети обоих полов.

Определенным препятствием в изучении патогенеза, создании оптимальной схемы клинико-лабораторного обследования и ведения больных трихомониазом является отсутствие, как и при других ИППП, кроме сифилиса, биологической модели заболевания. Одна из немногих попыток воспроизвести на мышах инфекционный процесс - протозойную инвазию (М.М. Васильев) фактически не увенчалась успехом.

Трихомонада является весьма сложным «морфологическим» объектом, она может встречаться в различном виде (амебовидная, округлая и грушевидная). Величина простейшего колеблется в зависимости от стадии заболевания, темпов роста, особенности штамма, варьирует в довольно широких пределах, что усложняет и без того субъективную оценку мазков при микроскопировании, поскольку форма трихомонад является одним из основных диагностических признаков. Этим, в определенной мере, объясняются сообщения о выявлении «атипичных» форм трихомонад. Решение этой важной научно-практической задачи лежит в плоскости дополнительных комплексных исследований: культуральных и электронно-микроскопических, а также молекулярно-биологических, результаты которых дадут ответ на вопрос: «Атипичные ли эти клетки или это стадии развития возбудителя?»

Еще одной важной проблемой при трихомониазе являются неудачи терапии - рецидивы заболевания. Причин этому несколько:

неполноценное клинико-лабораторное обследование на этапе постановки диагноза;

наличие сниженной чувствительности Trichomonas vaginalis к протистоцидным препаратам, а также присутствие на слизистых мочеполового тракта одновременно других патогенных, условно-патогенных бактерий, а также вирусов;

эмпирическое применение лекарственных средств, особенно при сочетанных ИППП.

Применение комплексного квалифицированного обследования пациентов является почти 100 процентной гарантией от неудач лечения. Наряду с выявлением возбудителя (ей), считаем необходимым, инструментальное обследование, а также получение достоверной информации о состоянии организма больного в целом. Следует отметить, что действующие Приказы МЗ СССР (№ 936 и 1570) в определенной мере устарели и вступают в противоречие с принципом «санация организма больного в наиболее короткие сроки»: постановка диагноза с помощью культуральных исследований должна осуществляться (при низких посевных дозах) в сроки до 17 дней, что зачастую неприемлемо в практике.

Развитие молекулярно-биологических методологий и их практические результаты при диагностике ИППП позволяют официально включить их в перечень необходимых процедур при трихомониазе: ДНК-гибридизация и ПЦР - анализ.

Комплекс клинико-лабораторного обследования, по нашему глубокому убеждению, должен заключаться в получении достоверной информации о состоянии макро- и микроорганизмов, в т.ч. с определением чувствительности трихомонад, других патогенных, условно-патогенных бактерий, вирусов, грибов к наиболее широко применяемым лекарственным препаратам. Это в подавляющем большинстве случаев позволяет дать объективную оценку воспалительным заболеваниям слизистых мочеполовых органов, а также, в значительной степени, исключить нерациональное применение лекарственных средств, особенно при сочетанных: трихомонадно-гонококковой, трихомонадно-хламидийной, трихомонадно-кандидозной и других инфекциях.

Таким образом, алгоритм лабораторного обследования нам представляется следующим: одновременное микроскопирование (нативный и окрашенный препараты) и культуральные исследования с определением чувствительности Trichomonas vaginalis; при невозможности выполнения последнего - ДНК-гибридизация или ПЦР-анализ; другие метологии: ИФА на антиген и антительный ответ - служат в качестве дополнительных информационных методов, а также при невозможности использовать культуру и ПЦР-анализ. Выполнение аналогичных исследований через 7-10 дней по окончании адекватной терапии: критерий излеченности (в случае сочетанных, в т.ч. трихомонадно-хламидийной инфекции - критерий излеченности, устанавливается через более длительный промежуток времени). Поскольку у трихомонад, как и у других возбудителей ИППП, со временем вырабатывается адаптационная устойчивость к лекарственным препаратам, существует насущная необходимость создания новых протистоцидных местнодействующих и физиотерапевтических средств, с целью элиминации возбудителя и нормализации слизистых мочеполового тракта.

На наш взгляд, необходимо создание с целью получения достоверных, объективных результатов по оптимизации методов клинико-лабораторной диагностики и ведения пациентов соответствующей научной Программы по трихомониазу.

В заключении считаем необходимым отметить и высоко оценить усилия большой группы российских и зарубежных ученых, внесших значительный вклад в исследование возбудителя трихомониаза (трихомоноза), его структурно-функциональной организации, взаимодействия с клетками эу- и прокариот и, разработавших способы диагностики этого распространенного заболевания: Джонсона (Johnson G.) и Трасселя (Trussel R. Е.) - фактически описавших условия культивирования Т. vaginalis; Tepaca Ю.Х., Теохарова Б.А., изучивших цикл развития простейших; Беднову В.Н., Яцуху М.В., Васильева М.М., разработавших высокоэффективные, современные питательные среды, что повысило качество лабораторной диагностики; Овчинникова Н.М., Делекторского В.В., Ильина И.И., Клименко Б.В., Масюкову С.А., Яшкову Г.Н., Брагину Е.Е., Кисину В.И., авторов данной монографии, работы которых позволили визуализировать на субмикроскопическом уровне морфологические характеристики трихомонад in vitro и in vivo, объяснить некоторые особенности патогенеза, причины возникновения устойчивости к лекарственным препаратам, разработать критерии оценки воздействий на возбудителя и создать научно-обоснованное представление о развитии и течении этого заболевания.


Страницы: 1 ... 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26


Категории: Специалистам / Публикации / Пособие для врачей